久しぶりに冷や汗・・・術後

夕方5時半にCVICUに戻ってきた、冠動脈バイパス術後の患者さん
83歳男性
昔一度バイパス術しています

戻ってきてすぐのEKGですでにSTの変化があり、ニトログリセリンの点滴を使いたかったけれど血圧が低すぎで使えず
とりあえず、ノルエピネフリンとエピネフリン、心房のペーシングで様子を見ていたようです
ノルエピネフリンとエピネフリンは、ペーシングのおかげですぐ必要なくなり、11時に申し送りを始めた時にはペーシングだけでした
もちろん、まだ覚醒せず人工呼吸器がついたままです

申し送りが始まってすぐ血圧が80代に下がり始め、準夜勤のナースがエピネフリンの持続点滴を再開
あとは、tisaneが心拍出量をチェックしておくから、と引き継ぎました

この状態でねー
二人受け持ちにするかな、マネジメント
もう一人の患者さんなんて、混乱して叫んで、酸素チューブをはずしてSatが79%なんて状態
心拍も、もともと心房細動なのに110代ですよ

それで、どうにかなだめて酸素をつけて、とりあえずSat97%に回復し心拍も70代
ここまで、術後の患者さんとの間を行ったり来たり、30分は経過
やっと一人が落ち着いた、と思ったら
術後の患者さんのところに立ち寄った準夜勤のアシスタント・マネージャーが、「呼吸器をウィーニングできるでしょ！」とグリグリダイヤルを回して呼吸器の設定を変え、バーイ!と帰宅
早いなぁ・・・こうでもしなければ、ウィーニングは進まないものなのか？と感心していたところ、患者さんが無呼吸、心拍はVT（心室粗動）！

勝手に呼吸器の設定を変えてくれて、サンキュー
じゃなくて、ノーサンキュー！だよ、コレ

同じ頃、大動脈瘤のオペが終わり患者さんが運ばれてきて、他のナースたちや医師はそちらの患者さんの処置にかかりっきり
ここでVTでコードブルーになって、だれも手助けに来れない！
確実に、ヤバイです

あわてて呼吸器の設定を戻し（自発呼吸なんてさせている場合じゃない）
VTはすぐおさまって血圧もなんとか保たれ、ほっ
と、思えば、またちょっと短いVT、そして不整脈が続きます
補正中のカリウムの点滴をとりかえ、ふっと心電図を見ると
心房ペーシングがズレている…ペーシングするべきところでペーシングせず、ペーシングの刺激が送られてもペーシングせず

こんなときに・・・
ペースメーカーの設定をチェックしたけれど、できる範囲ではどうにもうまくペーシングできない

はた、と気づいた
もしかして、不整脈の原因は無呼吸、ペースメーカー以外の
さっき開始したエピネフリン点滴の副作用じゃないのか？

エピネフリンを止めてノルエピネフリンに変更
ペースメーカーは上手く作動しないので、心房ペーシングから心室ペーシングに変えてみました
心室ペーシングでは、やはり心拍出量は確保できません
血圧も下がっていきます
しかたないので、ペースメーカーはバックアップ設定
自分の心拍59から60代前半とノルエピネフリンで、心拍出量を確保できないものか、と願っていました

呼吸、ペースメーカー、カリウムの補正、エピネフリンの停止で、なんとか不整脈はおこらず血圧も110代
でも、心拍出量がなかなか回復してくれません
ここまでで、すでに3時間経過
ギブアップです
医師に、ノルエピネフリンに重ねてミルリノンなどの血管拡張作用のあるアイノトロープを使えないか、と聞いてみました

医師の決断は、もう一度心房ペーシングをしてみましょう、でした
なんと、コレが今度は上手くいったのです
ペースメーカーの感度チェックは抜きにして、一番高い感度と10mAの刺激でペーシング
心拍出量もなんとか回復してきました

この間、もう一人の患者さんが寝ていてくれたので大助かりです

朝には、ノルエピネフリンも使用しなくてよくなり、呼吸器からの離脱もできました
ああやって呼吸や電解質の環境が整えば、再び上手くペーシングできるということもあるのですね
日勤の先輩ナースが、もうひとつコツを教えてくれました
心房のみのペーシングが上手くいかなくても、心房と心室を同時にペーシングすると上手くいく時もある、と
エピネフリンをすぐ止めた判断は正しかったけれど、今度はDDDでペーシングしてごらん、だそうです
そっかー

83才のおじいさん
治してもらった心臓で、まだまだ長生きです

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インスリンプロトコールの混乱

新しいインスリン持続点滴のプロトコール
新しい、といっても自分のブログを見たら5月の話だから、導入からしばらくたっている

のに
未だに使い慣れない私たち
これって、プロトコール自体に問題はないのだろうか？

上のリンクにも書いたけれど、アルゴリズムのAからB、BからCなど
インスリンの投与量の多いアルゴリズムに移動するときのルールが、一番の混乱状態
移動の条件は、「血糖値が2回続けて140より高かった場合」となっている

1時の血糖が、120　アルゴリズムＡを使用中
2時の血糖が、150　アルゴリズムＡを使用中
3時の血糖が、146
4時の血糖が、149

さて、みなさんだったら
3時から4時は、アルゴリズムＡを使いますか、Bを使いますか？

あるナースはAを使い、4時の血糖が再び140以上だったので4時からアルゴリズムBを使用
あるナースは、3時にBに移り、4時にさらに投与量の多いCに移動

tisaneも、今度はコレでひっかかりました
本当は、3時にB、4時にCと移動していくところを、Aを使っていたんですよね・・・大失敗
最後は、インスリンの持続点滴は必要なくなったので帳尻はあったのですが、2時間一段低いアルゴリズムでインスリンをコントロールしてしまった

見つけてくれたのは、休憩交代要員のP君
休憩から帰ってきたときに、指摘されました
インスリンの投与量が変わるときはナースが二人で確認することになっているのですが、その2時間は低いアルゴリズムのまま投与量も変わらず確認の必要も無かったので、気がつかなかったというわけです
Ｐ君には、当直医がラウンドに来たら報告しなくちゃね、と話していました

その低いアルゴリズムの2時間から、さらに2時間経ったとき一緒にインスリンを確認してくれたＪさん
この低いアルゴリズムの2時間のことを知って、厳しくtisaneを追求
6時から7時の一時間に、5回も「先生に言った？先生に言ったの？？」
さらには、事故報告書を、書け、と命令口調

なぜ、命令されているの？ワタシ
普段から間違いの多いインスリンのプロトコール
どのように報告書にするかは、医師に報告し、アシスタントマネージャーに相談してその結果も含めて、と思っていたのです
結局報告書の書式では、担当医のその後の対応や結果どうなったかまで含めて書くことになっているので、医師に報告しないことにはどうにもならないし

当直医に報告したところ、"It's OK."さらには、not big deal とまで言っていたくらい、この当直医にも混乱プロトコールには悩まされている様子
そして、そのプロトコールのコピーをちょうだい、今度のミーティングに持っていくから、と

ま、ここまではいいとして、そのあとがビックリのＪさん
この日は日曜だったのでアシスタント・マネージャーはお休み
私の一日休みの次の日、火曜日にアシスタント・マネージャーに報告すると、開口一番「知っているわよ」
Ｐ君とＪさんには、自分で報告するから、と言っておいたのに、
なんと、二人でワタシの休みの間に「報告」していたのです

なぜ？
言葉は悪いけれど、なんだか「チクられた」ような気分
私はそんなに信用されていないのだろうか
報告しないとでも思っていたのだろうか
Ｐ君は、低いアルゴリズム2時間の発見者だから、50歩譲って報告するのも分かるけれど
Ｊさんは？Ｊさんが私のインスリンを確認したときは、2時間後のことだし関係ないのでは？

アシスタント・マネージャーは、あまりにもナースの間でプロトコールの混乱が続いているから、もう一度みんなで練習しなくちゃね、と言って、報告書はいらないとのことでした
おせっかいとは思いましたが、「自分だったらこんな書式なら、間違わないと思います」という例を書いた紙と、血糖値とアルゴリズムが同じページで見れるように電子カルテのデザインを変えてもらえないか、と提案しました

血糖値をもとにインスリンの投与量を決定しているのに、血糖値を入力するページがまったく違う画面を開かなければ分からない、というのは、本当に使いにくいものです

今回は報告書はいらない、と言われたものの、
やっぱりこういう間違いはしたくないので、
あれから、休憩時間に実際にインスリン持続点滴を使っている患者さんのカルテを開いて、自分だったらどのアルゴリズムでどの量投与するか、練習しているんです

練習してみて、びっくり
1/3くらいの患者さんでプロトコールの間違いが起こっているかと思えば、5人中5人とも、という日もあったりして・・・
これまで8ケースで練習しましたが、間違いが無かったのは2ケースだけです
やっぱり、みんな大混乱

さらにビックリなのが、先回って報告してくれていたＪさん自身のインスリンの間違いの多いこと！
アルゴリズムは合っていても、1単位投与するところを3単位投与していたり、
血糖値が110より低くインスリン点滴を止めるところを、止めていなかったり・・・
それこそ、報告書なんじゃないですかっ

言っていることとやっていることが違うアメリカ人
言う人に限って、実行していない

ま、人のことはいいとして、自分と自分の患者さんのためにしばらく自主練習を続けてみようと思っているtisaneです

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不覚にも、ポロリ

別に、泣くような状況でもなかったんだけれど、どういうわけか涙がポロリ
以外にストレスに感じていないことが、ストレスだったりするのよね、この仕事
患者さんのためにガマンしてガマンして、それがふつりと切れたときに涙が出た
怒るなり無視するなり、状況に対応できているうちはまだいい方なのかも

状況は、こう
まず、準夜勤のナースが忙しかった
その申し送りも午後11時から始まるものを、ナースも忙しくて11時半になってから申し送りが始まり、終わったのが0時10分前
本来なら、二人の受け持ち患者さんのうち一人のアセスメントに手をつけている頃
出だしから、遅くなった

それが、人員が足りないせいで1時半に休憩に行くことになった
それも、不服
CVICUの患者さんは、時に二人分をアセスメントするまで1時間かかることがある
1時過ぎから2時前までは、貴重な記録の時間
それが、休憩で30分削られる

休憩を終えて2時半に戻ると、女性の患者さんが足と背中の痛みを訴えている
レベル10（０から10のスケールで、10が一番痛い）だそうな
1時にあげた薬は効かなかったそうで、レベルが９だったのが8には下がったものの、今は１０だそう

この患者さんに使える痛み止めはフェンタニールのみ
患者さんいわく、傾向麻薬は頭痛がするしモルヒネは「頭がおかしくなった感じがする」から使いたくないのだそう
他には・・・発熱用のタイレノールしかないが、「発熱時」というオーダーなので疼痛には使えない
しかも、90キロとでかいのに、体位を変えたいのだそうな
３時近く・・・体位変換を手伝うリフトチームの巡回は2時と4時
4時まで待てないのだそうだ
3時といえばこれから二人分の採血をして、3時半からは2回目（4時）の全身アセスメントをする

0時に1回アセスメントをしているから1時間はかからないにしても、0時の記録も始めてもいない
これから当直医のポケベルを鳴らしてフェンタニール以外の処方をもらい、
リフトチームに電話して頼み込んでもう一度CVICUに戻ってきてもらわなければいけない
少しでも（1分でも）記録が終わらず長く残っていると、師長から文句を言われるし
メイドなのか付き添いなのか専従ナースなのかシッターなのか、こんなことをしていては、もう、時間通りには仕事が終わらない！

と、アシスタント・マネージャー（副師長）に「ちょっとでいいから、手伝ってくれるナースはいないか」と聞いてみた
そこが、掘ってしまったのよね、ボケツ

アシスタント・マネージャーは、痛み止めの記録をあけて
「１時にあげたっきり、３時まで何もあげていないじゃない」

まず、患者さんが２時に『痛い』と言わなかったのに、どうして2時に痛み止めが使えるのか？と言いたいワタシ
「今まで、痛みの訴えがありませんでしたから」と答えたが、アシスタント・マネージャーは引かない
だから、「1時間から2時半までは休憩だったので、痛いかどうか分かりようもありませんし、代わりのナースも2時に患者さんのアセスメントをした時に痛みがあるとは言われなかったのです、今になってナースコールで痛みを訴えているのです」と説明した

すると、今度は話がすり替わった
「フェンタニールを使えばいいじゃない」
私からすると、レベルが９だったものが8にはなったものの今は１０のレベル、ということは、この薬は効かないっていうことなのじゃないかぃ？
だから、医師に連絡して何か他の経口薬と組み合わせることはできないかポケベルしたい、と言ったじゃないかぃ
せいぜい、９のレベルが５に下がってから「効いている」と判断して欲しいものだ

なんだか押し問答しても時間のロスなので、自分で医師のポケベルを鳴らした
これが意外と早く折り返しの連絡が来て、事情を説明した
経口麻薬鎮痛剤とモルヒネを拒否しているし、使えるのは（そんなに効くとは思わないが）タイレノールを重ねるくらい、どうにかタイレノールの条件に「疼痛」も加えて欲しい、と

さらに、他に何か処方できますか？と医師に聞いたが、「ない」という答えだった
ここで引いてはいけない
「それでは、1時間おきにフェンタニールを使うということですね？」と念を押す
「それしか、ないねぇ」と医師（ったく！）

私はこのやり取りで十分医師には状況が伝わった、と思った→改善はされていないが
アシスタント・マネージャーはそばで電話のやり取りを聞いていて、電話を切ると「ちょっとこっちに来なさい」と私をオフィスに呼んで、ドアを閉めた
不満げだ
こういうときは、「重大な注意」をするときだ
私、そんなに大きな間違い、したのか？？

アシスタント・マネージャーいわく、今のやり取りでは医師に状況が伝わらない、というのだ
うそでしょ？というのが、私のリアクション
十分でしょ～ちゃんと痛みのレベルの話をしたし、他の薬も拒否していることを説明したし、他の処方は無いかたずねたし
さらには、これからも1時間おきにフェンタニールを使えということですね、と確認したし～～

実は、痛い、痛いの患者さんはこの一人だけじゃなく、二人目の男性の患者さんも同じような状況だった（こっちは、すっかり看護師をメイド扱い）

患者さんのために走り回って、記録ができなくなり
居残りすると注意される上に、
オフィスに呼ばれてまるで痛みのコントロールをしていないかのように、「2時に使わなかったから、もっと痛くなるのは当然だ」と言われ、
まるで患者さんに痛み止めを使うタイミングを説明していないかのように、「患者にちゃんと説明しなくてはいけない」と注意され、
まるでフェンタニールが効いているのに「効いていないと判断して、医師に連絡している」かのような話をされ、
挙句は、医師に十分状況を説明していないかのように言われ…

ヘルプを探してアシスタント・マネージャーに「誰かいませんか？」と聞いたのに、こんなことでまた10分20分と時間が経っていく…と思ったら、
涙が出た
というわけです

医師との電話については、私が"Long-term acting drug"と言わなかった、と4回言われました
「他の処方はありませんか？」じゃ、だめなんでしょうか
っていうか、誰だってフェンタニールが1時間やそこらで効き目がなくなることくらい、知っている（もちろん、知っている、と言ったし）
しょうがないから、タイレノールなんかの話をしているんじゃないかぃ

"Long-term acting drug"って言ったら、何か出たのかぃ
"Long-term acting drug"って言わないと、医師は何も出さないのかぃ

だれか、エーゴのよく分かる人、教えてください・・・"Long-term acting drug"って言わなかったことが、そんなに状況説明をしていないってことになるんですかぃ？？

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一生懸命 話しかける

大動脈弁置換術をして、4日目の患者さん
この日は、この患者さん一人が受け持ち
何も起こらなければ、楽勝の夜勤
何か起こったら…困るし

手術から4日も経って、どうしてそんなに重症なの？ですよね
前の日、この患者さんの隣の部屋の受け持ちだったのだけれど、朝方血を吹いているのを見た・・・急に、咳き込んで酸素飽和度が下がって・・・意識朦朧、挿管

出血傾向は正常だったから、唯一血小板が少なかったのが出血の原因なのか・・・血小板はたったの65
HIT (Heparin Induced Thrombocytopenia) かも知れないですよね、人工心肺でヘパリン使うし

それで、私が次の夜引き継いだときには、人工呼吸器＋鎮静中（M. ジャクソンも使用していたと言われる、プロポフォールの持続点滴）
血圧が下がって、ドブタミンも開始した
2時頃、ちょっと覚醒する・・・大きな声で話しかけてみる
わかりますか？病院ですよ！
手、握ってください
つま先、動かせますか？
触っているの、分かりますかぁ？

ジタバタあばれるだけで、視線も合わない
だめ、か・・・

隣の病室からは、先輩Mさんの大きな声が聞こえてくる
あっ、それは抜いちゃダメですよ→動脈ラインを抜こうとしている、混乱したおばあちゃんの患者さん
この患者さん、前の日私が受け持ったときは人工呼吸器がついていた
よかった、離脱できて
・・・と、またM先輩の声・・・「起き上がらないでね、まだお家に帰れないから」
「朝まで待ちましょうね」

大変そうなので、ちょっとのぞいてみた
すると、患者さんが「ミッシェル、ミッシェル」
tisaneが『ミッシェルって、どなたですか？』と聞くと、ジロリとにらんで「ミッシェルはミッシェルだ、それも知らないのか？」と言いたげだ
娘なのか妹なのか、はたまた犬だったりして
まさか、私をミッシェルと呼んだのではないでしょうね・・・には、どう見ても見えないだろ
まぁ、かわいい名前だから今日から改名してもいいが

少しすると、またおばあちゃんが起き上がろうとしているのか、M先輩の声が聞こえてくる
「まだ、朝ではありませんよ、起き上がらないようにネ」
さすがのM先輩も、この繰り返しが一晩続いて疲労ぎみ
私が新しいプロポフォールのビンを薬品庫から取り出していると、「それ、私の患者さんに使いたいわ」

向こうの廊下からは、同僚Pさんの声が聞こえてくる
「Mr. M、手を握れますか？握ってみて」
「わかりますか？手をにぎるんですよ、ハイ、握って！」
「聞こえてますか？手を握って、手を握ってみてください！！」
あ～、あっちにも私の患者さんと同じような人がいたんだ（意識混濁）

手はあきらめたのか、それともちょっとは握ったのか、「手」が終わったら「つま先」になった
何度も何度も繰り返している
一生懸命話しかける
どうにか意識が戻って欲しい！という願いをこめて

なんだか、私の声かけとずいぶん違うなぁ…私なんて、２、３回「手を握って」
で、すぐ諦めるからなぁ

こうして同僚の様子を見ていると、患者さんの身近にいるナースって偉いなぁと思ってしまう
昼も夜も、時には家族よりも長い時間そばにいて、いつだって患者さんの見方（でも、家族の力にはかなわないんだけどネ）
ラウンドに来る医師も、他の医療従事者も、ナースの見ている患者さん情報を熱心に聴いてくれる
その分、責任もある

同僚を見ていて、改めて
看護師って、こういう存在なんだな～
と思わされた夜勤でした

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冬時間

冬時間に変わる時は、時計が一時間遅れます
日曜日の朝目が覚めると、一時間早起きしたことになります
OK？
これが月曜の朝だったら、出勤時間がめちゃくちゃになるだろうなぁ・・・特にこの国の人は・・・
例えば、自分が知らずに一時間早く出勤したのに、「出勤したのだから、その分の時給払え」とか言い出しかねないっ

いつ時間が変わるの？
正確に言うと、日曜日の午前１時が二回来ます（来ました）
夜中、いつもどおり夜勤が始まり、０時になり、1時になり
あ、もうすぐ2時のバイタル、と思ったら、もう一度1時になり・・・
こういう場合、二回目の1時の記録は「1時1分」の欄に記載し注釈をつけることになりました（めんどう）

困った
採血で「2時間おき」というのは、10時・0時、次は2時だけど、この場合は二回目の1時になるのだろうか
その後は、3時・5時・7時と変更していくのだろうか

いつもは8時間労働のところ、今日は9時間
ちょっと長いけど、1時間超過勤務もつくし♪♪

受け持ちになったのは、病棟で一番重症な患者さん
ちょっとは落ち着いてきたので、tisaneにも経験のために受け持たせてくれた様子
とはいえ、点滴だけでも
ノルエピネフリン
ドーパミン
ミルリノン
インスリン

エピネフリンは2時間前に切ったばかり
アミオダロンは、3時間前に除脈になりやめたところ
ついでに、DDDでペーシングはじめました（あまりにも、除脈）

もちろん、心拍出量のチェック、胸腔ドレナージ、呼吸器ついたまま・・・
さらに、そけい部のカテーテル後のシースを抜けないまま（出血傾向）

うぅぅ、ホントに大丈夫か、tisane
ちょっと怖気づく
ここまで先輩方が管理してきて、私ですべった、なんてありえない！

それに今日は、1時が二回くるし
さらには、昨日から導入された新しい点滴ポンプを使わなければならないし・・・ま、点滴だけは間違えないようにしなくては～

一人だけの受け持ちでも、緊張していました

な・の・に！
1時（一回目の1時）を過ぎたときに、「入院とってください」

容赦ない

この患者さんで、さらに安定した患者さんをもう一人、というのではなく、「緊急入院」
下腿から出血して、ワーファリンを飲んでいたので血が止まらなくなり、家で倒れた
オペになるかもしれない

だそうです

どーしろというの、こっちの重症抱えて・・・
「手伝うから」とチャージナースも申し訳なさそう
そうだ、そうだ

3回くらい、ブーたれました（さすがの私も）

準夜勤で一人受け持ち、私で入院と組にされ、日勤でまた一人受け持ちになったこの重症患者さん
やっぱり、一人受け持ちが妥当なアサイメントだったのではないでしょうかー
冬時間突入の、長くて厳しい夜でした

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CPR → 低酸素脳症 その後の経過

CPRから生還し低酸素脳漿になり意識が戻った患者さん　のその後

すごいです、回復ぶり！
すっかり普通にコミュニケーションがとれます
残念ながら、横隔膜の動きが悪く結局トラキオを造設したのですが、
経管栄養の管を先週自分で引っこ抜いてからは、嚥下障害も無く、普通にご飯を食べています（今のところ介助ですが）
歯ブラシで自分の歯を磨きます
トイレに行きたいなど、感覚も戻ってナースコールを押し知らせることもできます
筆談をします
…ちょっとはっきりしない部分もあって、
「午前3時になる前に、息子にサヨナラを言わなくてはいけない
自分は朝までもたないから」←余裕で、朝までもつ、もつ
などと書いたりもします…が、81歳だししょうがないです

でもね～
おととい、一緒にCPRをした同僚が教えてくれたのですが、マネージャーに呼ばれそのときの様子を詳しく聞かれたのだって
モニター上では、5分も心停止だったように見えるから、「すぐにCPRをしたのか？」と

それで、今朝私がマネージャーに呼ばれました
まぁ、受け持ちのナースが事情を聞かれないはずはない、とは思っていましたが、こういうのってやっぱりイヤですね
マネージャーは「事実が知りたいだけだから」とは言ったものの、裁判にかけられているような気分です

新しいペースメーカーのワイヤーを使用して初日のケースだったせいか、ケースが質の改善委員会にあがっていったのだとか

で、そのながーい5分なんですが、
マネージャーいわく、提示されたフラットライン（心停止）が印刷された紙は、ずーっとつながっているものではなく途切れ途切れで途中がないのだそうな
あまりにも長すぎるから間を切ったのだろうが、その切った部分にCPRをしたような波形は無かったのだろうか？
そういう委員会に提示されるくらいだから、そんな大事なところを切るはずはないけれど
どうにも、5分もCPRをしなかった、というのは信じられない

たしか心停止になったのが、午後11時59分
そこから5分間フラットラインだったのだとか
これは、ありえないです…同僚のうちの一人がすぐにベッドにのぼっていたし
それから1分位してCPRのボードを体の下に敷いたから、そこまでのCPRが十分な深さじゃなかったのだろうか
それにしても、なんらかの波形が移るはず、という委員会の意見はよく分かる

私がいろいろと聞かれたのが、
まず、一人受け持ちだったか、ということ
二人受け持っていたりした場合、もう一人の患者さんのケアをしていて発見が遅れた、というのもありうる、と
その日は、この患者さんだけを受け持っていた

それだけじゃない部屋の中にいたし、
ほとんどフラットラインになった瞬間に居合わせたし
マネージャーは「部屋の外でおしゃべりしていた、とか言うんじゃないのよね？」←委員会は、そんなことまで疑っているのかぃ

確かに体外ペースメーカーはすぐに開始できなかったけれど、その間にすでにCPRは始まっていた
たとえば私の発見が遅れて、すでに1分たってから心停止に気づいたとしても（それはながすぎるが、たとえば）
頚動脈が触れるかチェックして、助けを呼ぶ
例えば頚動脈のチェックにものすごーく手間取ったとして、助けが来るまで次の1分
体外ペースメーカーを作動させようとして機械をいじくっていて、あと1分ロスしたとする
それでも、合計3分
プラスアルファーとしても、4分だと思う
フラットラインが本当に本当に5分間なのだとしたら、こういうときの時間は2倍のスピードで進む、くらいに考えておかないといけないのか

はっきりマネージャーに言ったのは、
すぐに他のナースがきて、時間をおかずにCPRは始まっていたこと
心停止のとき私は患者さんのそばにいて、動脈ラインの確認のためにモニターから目を離したのは20秒もないと思われること
それから、心停止になる前に一度医師にペースメーカーの不具合のことで連絡をし相談をしていたこと
これについては、マネージャーは特にしっかりメモを取っていました
そのマネージャーの真剣なメモの取り方を見て、やっぱり医師とのコミュニケーションは大事なんだと再確認
あの時、電話一本かけておいて、よかった
準夜勤の時にすでにペースメーカーの不具合で対処していたから、医師はすでに承知済み、とはいえ
私が医師に確認したかったのは、ペースメーカーとワイヤーの接続部を付け替えたのか、ということ
申し送りがハッキリしなかったのが、どうにも納得できなかったのです

マネージャーは面接の終わりに、
よかったわ、状況がはっきりせず、（tisaneが）きちんと説明できないようだったら
私も委員会に対して「適切な処置をした」と言い切れないけれど、この様子だったら何も心配することはないわね

と、なんだか一人納得している

こっちは、ぜんっぜん　納得できない
なんで5分もフラットラインだったのか
CPRが波形に移らない、という可能性は本当にないのだろうか
どう考えても、5分もCPRをしなかった、というのはありえない
などなど、悶々していますよぉ
クリティカルケアっていうのは、身体的よりも精神的ストレスの多い職場です

そういえば同僚が言っていたのですが、もう一人同じペースメーカーのワイヤーを使って問題になった患者さんがいたのだとか
ウチではもうそのワイヤーは使っていません←当然

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CVICU特有の仕事

アメリカはLabor day（労働者の日）で、月曜日までお休みでした
祝日があるとオペがなく、患者さんはたったの３人
ナースの数も少なくてすむからお休みをもらえるかな～と思ったら、残念…
ICUから一人、オリエンテーションを受けるナースが来るから、と出勤

オリエンテーションを受けに来たのは、半年前に内科・外科一般病棟からICUに異動した男性の看護師クン
もともと、クリニックで准看護師として１０年近く働いていたのだそうです
いやいやCVのオリエンテーションに来るのかと思ったら、今時にしては珍しくヤル気満々
オリエンテーションだから、テキトーにこなしちゃおう、というタラタラな態度を予測していたtisaneは、ちょっと調子くるっちゃいました…（って、こんな予測をするとは、アタシもアメリカ文化に馴染んできたなぁ）

一般病棟での経験もあるしICUにも半年いるので、経管栄養や投薬とか、呼吸器の管理などに関する看護ケアなどに時間を使うより、CVICU特有な部分に時間を取るように時間を配分してみました
まずは、全身アセスメント
開胸後の患者さん特有の、ペースメーカーの挿入部や胸腔ドレナージのガーゼ交換、冠動脈の血管採取部分（足）の創部の観察などなど

心電図も、予想外に変わるんです@CVICU
術後よく起こるのが、心房細動
これがまた、神様はこのICU看護師クンのように「学びたい」と思っている人には学ぶ機会をちゃんと与えるように計らってくれるのか・・・
一人の患者さんは、心房細動の発作が２日前でアミオダロンの点滴から経口薬に変わり整脈に落ち着いていたのに、また心房細動に逆戻り
医師に連絡して、アミオダロンの静注のオーダーをもらいました
緊急の時は薬品庫から150mgが10mlに入っているシリンジを使いますが、静注のスピードに注意しなければならないので、心肺停止に近い状態以外では薬局から上がってくる100ml入りの点滴バッグと待つ決まりになっています

もう一人の受け持ち患者さんは心房細動でヘパリンの点滴をしていたのが、私が休憩から帰ってきたらいつの間にか整脈に戻っていました
「戻っているんじゃない？」と看護師クンに言うと、あれ～？気づかなかった、と
ICUでもモニターは24時間持続で各病室（ほとんど個室）に付いていますが、画面が一つ
CVICUは画面が二つなので、一つは病室内でケアをするときに見えるように内側を向け、もう一つは廊下からも常に見えるように外向きにしてあるのです
多分、外向き画面の存在に慣れていないので、チラチラッと画面を見る習慣が無かったのかも知れません

心房細動から整脈に戻ったので、ちょうどペースメーカーも入っている患者さんだし、とA-wireの取り方をみてもらうことができました
A-wireでは、12誘導の心電図の機械を使って心房の波形を拡大することができます
p派がはっきりしない場合、例えば心房細動なのか、Junctional Rhythm（房室接合部調律、特にAccelerated）なのか、はたまた3度のブロックなのかなどを見分ける時に、心房のペースメーカーワイヤーを使って12誘導を取ると心房の波形がよく分かります

A-wireを取って、ホラホラ～整脈だ！とICUの看護師クンと二人で感動（経過の長い患者さんだったので、ちょっとでも回復してくれるとウレシイ）
ちょうど回診してきた当直医と日勤の医者に見せてごらん～、きっとICUからオリエンテーションにきたナースなのに(CVのナースじゃないのに）A-wireをとったりして、ビックリされるよー
な～んてtisaneも調子に乗って言っちゃったら、私が口腔ケアをしているつかの間にかそそくさと報告しに行っていた

白髪のドクターに、「確かに整脈だ、A-wireでしっかり見て取れるね」
若いのによくやった、ポンポンと肩を叩かれ嬉しそうな看護師クン
ちょっといい人で、"tisaneがA-wireを取るように言ったので、とってみました"なんてどーでもいいことまでニコニコ報告している（耳ダンボなワタシ）
ういヤツ、ういヤツ

他にもCVICU特有のことといえば、病室での開胸
当たりたくは無いが、避けても通れない
外科医、麻酔科医等々の連絡リスト、連絡の仕方
開胸カートの説明
開胸の介助の仕方

それから、ペースメーカーの感度チェックの仕方やCVICUで使っている輸液ポンプの使い方
これもまた、神様のお指図か、昇圧剤を使っている患者さんのラインをちょうど交換する時間になり新しいポンプとラインを使って交換

けっこうCVICU特有の業務って、こうしてみるとたくさんあるんですね

こんな働き者の看護師クン、他のナースと「CVICUに異動しませんか？」と聞いてみましたが、断られた…ヘッドハンティング、失敗
ICUのほうがいいそうです

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最近のCVICU

ったく、心臓外科じゃないみたいな最近のCVICUです
いきなり怒ってもしょうがないんだが…

昨日は、夜11時に出勤すると「オペ室からの入院来るから」と言われた
夜中までかかってまたウィッポー（膵頭十二指腸切除術）かと思ったら、『婦人科』

ふつー、ICUに戻らず一般病棟に行くけど、どないした？
内視鏡の手術だったのに、動脈損傷 → 2L出血 → 開腹して血管の修復、となったのだそうです
この患者さんが帰ってきたのが、夜0時

1時にひと段落すると、「もう一人、入院とって」だって
容赦ない
市内の病院から転院されてくるらしい
夜中に転院って、ウチの病院の施設じゃなきゃできない治療をする、とかならカッコイイけど
とんでもない

ウチの病院の保険に入っているから
でたよ、アメリカ
保険の種類が違うと、夜中でもかまわず患者さんを移す
そーいう救急車代や人件費って、朝まで患者さんを預かるよりもっとお金がかかるんじゃないのかぃ？
そんなことなら、なぜ最初に保険の種類を確かめてから搬送しなかったのかぃ？？

入院が来るともう休憩が取れなくなるというので、あわてて1時半から休憩
4時前には入院が来ました
こちらも、心臓外科とはだいぶ違って、最初の情報が「肺水腫」
ふたを開けてみたら、心不全
なのに、ニトログリセリンの点滴をしながらやってきた

送ってくるほうの病院は、最初「ジェネラル・ホスピタル」と言われていた
ジェネラルといえば、日本で言ったら○○市民病院みたいに大きな市にひとつあるような公立の病院なんだけれど、日本とは大違いなのが、
「じぇねらる～？」というふうに、ちょっと顔をしかめられるってとこかナ

公立の病院がゆえに、保険に入れない人、医療費を払えない人のように、低所得者が多く行く病院で、
ホームレスとか、ガンショット（銃弾による傷害）、精神病の急性期
などなどの受け入れ先になっている

病棟の電話が鳴って、同僚に「向こうからの申し送りだよ」と言われ電話を取り、「ジェネラルですよね？」とtisaneが言うと、なぜか電話の向こうのナースがかなりムッとしている
聞いてみれば、「XX（市の名前）ジェネラル病院」じゃなくて
「UC XX（市の名前）」だった
UCといえば、ユニバーシティー　オブ　カリフォルニア
こぞって医者が集まる、立派な大学病院です

そりゃー、ジェネラルと一緒にされたらイヤかぁ？
っていうか、UCそこまで天狗にならなくてもいいじゃないかっ（←保険会社に操られている病院の一職員としては）

管理部も、XX（市の名前）しか合っていないって、どーいうこと？

ICUにヘルプに行かされなくても、すっかりICUみたいな仕事をしている私です…今夜はどうなることやら…
入院二つは、大変なのでイヤ！（←あー、すっきりした）

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「ウィッポー」っていいます

tisaneの働くCVICUは、Cardiovascular ICUで循環器集中治療室
心臓の開胸術が主だけれど、大動脈瘤や例えば大腿動脈バイパス術などの血管系の外科の患者さんも来ます
それから、肺葉切除などの胸腔内の手術後の患者さんも

でもねー、最近、多いんです
「ウィッポー」
膵頭十二指腸切除術
あの、Apple創始者のJobs氏がうけたとかいう手術

夜11時に出勤すると、一人だけ受け持ちで「後からウィッポーが来るから」と言われました
つまり、膵頭十二指腸切除術後の患者さんが手術が終わったらCVICUに来る、というのです
ウチは、いつから消化器外科になった？横隔膜より上、が担当じゃなかったのか？？

この図のとおり、大きな手術です
日本語で「膵頭十二指腸切除術」って言っちゃうと、膵臓と十二指腸しかいじっていないように聞こえるけれど、
Pancreatico-jejunostomy　膵臓の頭部を取って膵臓と空腸をつなぎ、
Hepatico-jejunostomy　では、胆嚢や胆道の一部を取って肝臓と空腸をつなぎ、
Gastro-jejunostomy　胃と空腸を胆道を再建してつないでいるんです

胃を一部とるだけで大変なのに…さすがのアメリカでも、10日から14日の入院になるとか
昨日の患者さんは、15時間もの大手術
67歳、と若い方でした

ちょうど先日の院内研修でこの手術をする外科医がプレゼンをしてくれたので、術後の管理などイメージできてよかった
ドレーンがみっつ
Hepatico-jejunostomy部分の前と後ろに一本ずつ、これが右側に出ます
Gastro-jejunostomy付近からの一本は、左側に出ます

このうち、右からのドレーンの排液には特に注意、と言っていました
食事が始まるようになると消化液の分泌が増え、吻合が上手くいっていない場合は漏れてドレーンの量がふえるのだとか

夜の2時にリカバリから帰ってきた患者さん
血管内脱水のための低血圧と電解質の補正をしつつ朝になりました
順調に行けば、その日の夕方には一般病棟に移っているでしょう

もう一人の受け持ち患者さんは、あのCPRの患者さん
左の横隔膜が動いておらず、また挿管されちゃいました
今は、リハビリをしつつ呼吸器からの離脱を目指していますが、多分気管切開になると思います
問題の心臓は…NSR
ちゃんと規則正しく動いていましたよ！

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代謝性アシドーシスと抜管

以前に、代謝性アシドーシスで抜管して再挿管になり、なんだかんだいわれたっけ

あれ以来、抜管の判断には慎重になっているワタシ
先日の院内研修でも、実はウチの病院は開胸術後の抜管時間が遅いが結果術後の経過がよいうえ、挿管に伴う合併症も報告されていないので、焦って抜管することないのではという報告があった

そーでしょ、そーでしょ
またすぐに再挿管になるのって、患者さんの負担も大きいんじゃないの、と思ってしまう

で、また当たった、代謝性アシドーシス
pH 7.26で、HCO3が18

11時に引き継いだとき、今からSodium Bicarbonate（炭酸水素ナトリウム）を投与して様子を見る、という話で、医師からのオーダーが出るところだった
レポートが終わって12時近くに投与
その2時間後に血ガスをとったら、まだ代謝性アシドーシス
pH 7.26で、HCO3が18、と全く同じ値

この時点で、昇圧剤も2種類使っていた…Phenylephrine（ネオシネジン）とドパミン
除脈気味で、HR 50代
胸腔ドレナージからは、この1時間で９０ml出始めた・・・術後8時間たってからにしては多い

それで、医師に報告
こんな状態なので、抜管は待ちます

ちょっと、イラっとされた
「まだ、抜いていないのか！12時にBicarbを投与して直後に抜けって言ったはずだ」

無茶な・・・
ワタシは、いやだ

何がイヤって、もう一人実は術後の患者さんを抱えている
それで再挿管なんて、手が足りない
なんちゅーアサイメントだっ

しょうがないので、医師からの「抜管するように」というオーダーをもらって（口頭指示ではなく、記録に残る指示、コレ大切）、呼吸器セラピストに連絡
どうしたことか、それから40分も経ってセラピストが抜管に来た

抜く前に、もう一度MIF & VCを確認したい、とセラピストが呼吸器をはずす
すると、患者さんの呼吸が浅く早くなった
次の瞬間に、顔面蒼白になり血圧が70/まで落ちる
Aラインの血圧測定だったので、腕にあわててマンシェットを巻き確認すると、78/
おい、本当かい
すぐに呼吸器をつなげてもらった

そのときは、血圧は50/を表示
まずぃ
隣の部屋のベテランナースを呼ぶと、彼女はすぐにペースメーカーをスタートさせた
さすがっ

呼吸器と血圧は見ていて、ペースメーカーのことは頭から消えていた
冷静なときは、へーシングも考えるけれど、急変のときに忘れたりして
やっぱり、まだまだ

医師に連絡した
この時の胸腔ドレナージは、30分で80mlになっていたし、この調子ではこの1時間で100mlを超える
前の時間の90mlと合わせても、多すぎる
出血傾向はないのに、おかしい
まだ、抜管はしたくなかった

のに、病棟に現れた医師は、かなり不満げ
「なんで、抜かない！」

抜けないです、ドクター

「だから、12時に抜いておけばよかったのに」

・・・それって、もっと危なくないですか？（とは、言えなかった）
もう少し覚醒したら、抜きます

そこで、自分の休憩時間になった
休憩交代のナースに、自分が休憩から戻ったら抜くから、と伝えておいた

ら、
休憩から戻ったら、抜管されていた
うぉ～、早い

あのあと、また医師に「抜管しろ」と言われて、そのまま抜いたのだそうだ

これが、おとといの話
昨日出勤したら、まだ病棟に居た
受け持ちになれなかったから詳細は分からないけれど、まだCVICUに居たということは状態がいまひとつ安定していなかったのだと思う

代謝性アシドーシス
解決策は挿管ではないので抜管してもＯＫだとしたら、
以前に再挿管になって怒られたのは、なんだったのだろうか

結果がよければＯＫで、結果が悪ければＮＧ
次はどうすればいいのだろう

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