CVICUって、こんな流れです

CVICUに来たばかりの頃は、ICUってルティーンがないんだと思っていました
だって、患者さんはみんな重症なんでしょ
いつでも、臨機応変に対応しているのでしょ
こんな単純な思い込みをしていたのは、アタシくらいなものかも

どんなお仕事でも、ルティーンってあるもので…
今の病棟では、主に開胸術後の患者さんが多いので、こんな24時間

昼の12時前後、まずは朝一でオペをしていた患者さんがオペ室から帰ってくる
これは、flex（フレックス）と呼ばれる、午前11時から午後７時まで働くシフトのナースが引き受けます
当然術直後なので1:1

日勤は、朝7時から開始です
午前中は主に、昨日オペから帰ってきた患者さんたちを一般病棟に移すための準備をしています
スワンガンツを抜いたり、動脈ラインを抜いたり、チェストチューブを抜いたり（とにかく、抜く）
オペ後初めて椅子に座ってもらったり、初めて食事をしてもらったり（なんでも、初めて）
それで調子がよければ、一般病棟へ搬送
なので、こういう患者さんを2:1で受け持っています
一般病棟への搬送がスムーズに進まない（空きベッド待ちなどの）時は、そのまま残った患者さんを１：１で看護
コレ、楽でいいですねぇ

準夜勤は、3時から
3時以降に帰ってくるオペ後の患者さんを1:1で引き受けます
この時間帯が一番、病棟全体の患者さんの状態が安定していない時間帯かも
落ち着いている患者さんは既に一般病棟に移っているし、残っているのはオペ直後ばっかり
深夜勤の私が申し送りを受けるときは、いつも「忙しかったのねぇ」とちょっと同情しちゃいます
後は、chrone（慢性化した患者さん）のケア
この場合は、2:1になります

そして、tisaneのシフト、深夜勤
午後12時ころオペから帰ってきた患者さんたちは、上手くいくと抜管しています
そうなると、chroneとの2:1
たまに、午後6時とか7時に帰ってきた患者さんが居る時には1:1

深夜勤だって、いろいろやることがあるんです（寝てませんっ）
まず、ICUで一番大事なのが、モニターのアラームをセット
血圧、呼吸数、心拍、肺動脈圧、中心静脈圧、酸素飽和度などなどの上限下限値を設定
いくらモニターに持続的に表示しているとはいえ、モニターを凝視しているわけではないし、2:1だともう一人の患者さんのケアをしているのでモニターから離れていることもあるし
このアラーム、かなり頼りにしています
クリティカルケアの研修でも、「自分の設定値を設定」するように言われました
患者さんそれぞれの状態で、知らせて欲しい値が違うから

tisaneの場合、幅はかなり狭いです
血圧だったら、SBp は95～130/くらい
血圧が110あったのに、95になったっていうことは「下がりかけ」
この、「かけ」ている段階で気がつきたい
95前後で安定してくれれば、そのときにまたアラームの設定を85/くらいに変えればいいのです
ベテランナースになると、こんなやっかいなことをしなくても80～160の大幅設定でも大丈夫みたい
いつも、tisaneは自分のシフトになるとアラームの幅をチョコチョコと狭めています（新人）
当然、次のシフトのセンパイは、ん～もうっ！とばかりに幅を広げていマス^^;

それから、深夜勤で大事な体重測定
これは、さっさと済ませたほうが・・・必ず深夜勤やっておかなくちゃいけない
優先順位はゼンゼン高くはないんだけれど、「後で」なんて言っていると後で何が起こるか分からない病棟
「後で」ホントに体重なんか量っている場合じゃなくなることもあるので、量っちゃいます

そして、GRASP
これは、次の日勤帯のナースの人員配置に必要なスコアをコンピューターに記録するもの
シフトが始まって忙しいときにやらなくちゃいけないのがちょっとシャクなんですが、これをしておかないとスタッフィングのオフィスも困るので、仕方なく

この間、0時の記録やI/Oの記録、毎時の血統測定などあり、しかも二人分となると、これだけでもう午前1時になっちゃいます
1時になったら、また記録やI/Oの記録、毎時の血統測定・・・
こうして、あわてて最初の全身アセスメントを終えている状況

その後は、3時（2時半でもOK)の採血まで少し他の仕事を済ませておけます
定期の抗生剤とか、抜管の必要な患者さんには、その準備
ペースメーカーのチェックや点滴類のチューブの交換
このチューブの交換は、一部の薬で使うもの（24時間ごとに交換）を除いて4日目に交換なので、日付をチェックして取り替えます

3時前になったら、朝の採血、心電図（12誘導）
そして、2回目の全身アセスメント
こうしているうちに、4時になり、レントゲンがやってきます
その介助をしつつ、清拭をしたり抜管をしたり

オペ後の経過がハナマルなら、6時頃にスワンガンツを抜き、ベッドの端に腰掛けてみるダングルの介助をします
ま、こういうケースはめったにないけれど

同期のAちゃんいわく、朝の5時以降は何もケアの予定を入れないようにしたほうがいいそう
５時以降「何か」がおこったら（急変したら）、予定していたことが出来なくなるから
このアドバイスは、とっても役に立っています
ほぼ確実に、何かが起こるから…そうじゃなくても、シフトの最後の２時間は出来るだけ残っている仕事がないように、後片付けデス
朝の医師のラウンドも、6時から始まることも
これは、当直の医師と通常勤務の医師の交替で、二人で各患者さんの記録を見て引継ぎをしています
このときに、また新たなオーダーが出たり、ナースも交えて話し合いになったり

そして、7時過ぎからレポート
こうしてやっとtisaneは開放されます
その後のルティーンは、エクササイズ！！
仕事の帰りにジムに行きます
って、ここからは、どーでもいいかっ

でも、書く
朝のジムも、みんな結構気合入っていますよ
マッチョなお兄ちゃんたちもいるし←仕事、何やっているんだろう？
朝風呂（スパ）を浴びに来るようなオジサンもいます
健康づくりに精を出す高齢者もいます←結構、力持ち
tisaneなんかより、よっぽど思いウエイトを持ち上げております
そして、たまに準夜勤の同僚にも会います・・・仕事の前にジムに行くんだそう
ヤルなぁ
tisaneの場合は、近辺の路駐が一時間ということもあり、大体50分しかエクササイズしません
体力というより、精神的にスッキリします
家に帰って仕事のことばかり考えるより、アタマの切り替えになるから

みなさんのルティーンは、ありますか？

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術後の不整脈

A-fib 心房細動
CABG、冠動脈バイパス術後3～４割の患者さんに起こる、と言われている不整脈・・・だし、実際にその多さに納得
だいたい、CVICUを出て病棟に移ってから起こるので、病棟では急変して大変
今は、βブロッカーを使うので、実感としては1割強くらいなのですが
時々、CVICUにいる間に起こることがある

でも、おとといのSVTっていうのは、初めてだった
SVT SupraventricularTachycardia、上室性頻拍
夜9時過ぎに一度SVTを起こしてAdenosine 6mgを使い、その後はNSRと時々PACが出る程度だった73歳の女性
CABGのあと2日目

βブロッカーも飲んでいるし、夜の11時に引き継いでから何も起こらなかったのですっかり安心していた
やっと朝5時にtisaneの休憩時間になって、休憩に入って15分後またSVTを起こしたのだそう・・・休憩の間見てくれたブレーク・リリーフのナースに文句言われたケド
アタシのせいじゃないぞ

なんか、2回もSVTになったので気になって本を広げていた
だいぶ医龍オタクの話になるのだけれど、ゴメンナサイ
CABG後SVTを起こすのは約15％、それに比べてA-fibになるのは40％、という報告があった
どうりで、これまでA-fibは見てもSVTにはお目にかかっていなかったわけ

SVTまたはA-fibなど、AV Nodeより上で起こる不整脈は、術後2～4日目でよく発生
VTなど心室で起こるものは術直後だそう
そうそう、VTはたまにあります

じゃぁ、どぅすりゃいいんだ？
マグネシウムを投与するのか、Verapamil（カルシウム拮抗薬）なのか、というリサーチでは、
マグネシウムでは58％が、Verapamilでは33％が不整脈が改善されたのだそう
へぇ～、マグネシウムってそんなに効くんだ
でも、24時間後にNSRのままでいる確立はとどちらも同じくらい（50～60％）
なんだか、しつこい不整脈・・・

「SVTの場合、急性の心筋梗塞のこともある」なんていうのもあった
ヤバイ
これは、ゼンゼン眼中にありませんでした
だったら、2度目のSVTでも12EKGくらいとったほうがよかったのデス
また、反省

一番面白かった報告は、アトランタの看護大学の先生のもの
SVTを起こした患者さん40人の記録を振り返り、どんな患者さんがSVTを起こしやすいのか探し出したもの
その１．高齢 (p = 0.04)・・・何歳を高齢とするのかは、詳しい報告を取り寄せないと分からないのだけれど、４０代でCABGをしているのと、８０歳ではリスクの差は歴然

その２．術後にカリウム補正のための点滴をしていること(p = 0.02)・・・カリウム補正、3.9でも20 meqくらいは使っています
日常茶飯事です
ちょっと、気をつけなくちゃいけないんですね、こういうのって

その３．術後のチェストチューブからの排液が時間あたり100 mlを超えることが、1時間またはそれ以上あった (p = 0.02)
こんなとき、Hb/Hctや血圧ばっかり気にしているけれど、2日目以降のSVTのリスクもちょっとは考えておかなくちゃ

その４．尿量が多すぎ：時間当たり300 ml ということが術後9時間以上あった (p = 0.02)
300っていうのは出すぎ
今まで見たことがないけど、この先もしあったとしたら要注意ですね

なんか、こういうことが分かるとSVTの怖さ半減
っていうか、起こしてくれないのが一番なのですが…

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最悪の状態に備える

最近 "chrone" （慢性化した）患者さんの受け持ちが多かったけれど、久しぶりに "fresh post op." （術直後）を担当
冠動脈3箇所の移植
フレッシュとは言っても昼の12時過ぎに手術室から帰ってきたので、私が受け持つ夜中の11時には抜管もされ様態は落ち着いていて、もう一人の "chrone" の患者さんと２：１になりました

血糖コントロールのための持続インスリンの点滴
V2とV3でSTが高かったので、Nitroglycerin（ニトログリセリン）の点滴と
万が一血圧が下がったときのために、Neosynephrine (ネオシネジンでしたね、日本では）の処方があっただけで実際にはこれは使ってはいませんでした
ちょっと気がかりなのは、術直後チェストチューブからの出血が多めだったこと、VT（心室粗動）があってとりあえずMgを補正していたこと

結局夜中にまたVTになったけれど、すぐにおさまって、そのまま何事もなくシフトが終わったのでよかったのですが、やっぱり自分の看護は甘かった、と反省しているのデス
プリセプターに教えてもらっていたとき、「いつも最悪の状態を想定して準備しておくこと」と言われていました
この場合の最悪の状態って・・・
VTが出ておさまらない、とか
STがもっと高くなってくる、とか
それって、せっかく移植した血管がまた詰まって梗塞を起こしているってことですよね？
そうなったら、自分はどうしただろう・・・
ちっとも考えていなかった

使えるテは、Nitroglycerinの点滴
10 ～200 mg/min の範囲で使っていいことになっていました
その時、10mg/minで持続投与していたけれど、量を上げるとしたらどのタイミングで？どのくらい上げるのだろうか？？
量を増やしたらきっと血圧が下がるから、Neoshynephrineをすぐに使える準備はできていたのだろうか
βblockerは、使うのだろうか…

それで、こうして家に帰ってきてから復習している、というわけなんです（遅いが・・・）
まず、「ステミー」
ST-segment　Elevation　Myocardial Infarction の頭文字 STEMI を読んだもの
最初「ステミー」って聞いたときには、なんのこっちゃ？と思ったけれど
V2, V3 っていうことは、前壁
ってことは、LADかLCxの虚血
ってことは左心室不全になる
ってことは、急性の肺水腫を起こす可能性あり
だから、ルティーンの4時間おきじゃなくて、1時間とか最低2時間おきにでも肺の音をチェックしておかなくちゃいけなかったんです（反省その１）

さらには、術後の点滴は3本使えるようになっているけれど、万が一血圧が下がったときまず水分補給で血圧確保、という概念は捨てて、コロイドか昇圧剤で対応する準備をしておかなくちゃいけなかったんです
だから、Neosynephrineの処方があったのに…（反省その２）

ステミー
これが原因で、VT（心室粗動）を起こしていたのだろうか？
VTは、右か左の心室（心房じゃなくて）で起こるし、MIでもよく起こる
でも、MIを起こして24時間以内に発生することが多いそうです・・・
ってことは、手術が終わったのが昼の12時
術直後のMIだったら、翌日の昼の12時までは十分にMIによるVTが発生する可能性があったわけで、もしVTを見たら電解質の補正だけじゃなく、さらなる梗塞を疑って対応しなくちゃいけなかったわけだ（反省その３）
48時間あるいは72時間経つと、梗塞によるVTの可能性は低くなるのだそうです

たいてい、VTがでても自覚症状（胸痛とか血圧の低下）がないと、「様子見」ということになるけれど
症状がなくても、30秒以上続くVTの場合は、処置が必要だそう（反省その４）
知らなかった・・・っていうか、30秒は長すぎるから、さすがに医師に連絡くらいはしただろうか？
連絡しても、「すぐ来てください」じゃ、アホ全開
こういうときは、Amiodarone (Class III) を開始です
↑あの、シリンジ投げ捨てられちゃった薬

ステミー
対応を見てみると、アスピリン、Thrombolytic （血栓溶解）、ヘパリン、βブロッカー、Nitroglycerinとなっています
さすがに、最初の３つは使わないけれど、βブロッカーとNitroglycerinはどうしただろう？

βブロッカー
術中にMetoprololを使っている
心臓の後負荷を減らすので、心筋の酸素消費量を減らす
だから、梗塞の範囲を広げずに済む
やっぱり、使ったほうがいいじゃないか
最初のIVの静脈注射の後は、maintenance doseとして100 mg を経口で12時間おき
これくらいは、覚えておいてもよかった
術後のルティーンで、翌朝からはβブローッカーを全ての患者さんが経口することになっているけれど、この場合オペから帰ってきたのが昼の12時なのだから、朝の9時まで待たなくてもいいはず（反省その５）

Nitroglycerin
前にも復習したはずなのに、また忘れている～
量を増やすときは、3～5分おきに5 mcg/minずつ
あの時、10 mcg/minで投与していたから、15 mcg/min、20 mcg/minと増やしていけばよかったんだ
20 mcg/minで効き目がなければ、増やす量は10 mcg/minずつになる
10, 15, 20 mcg/min　となったら、次は30 mcg/min、40 mcg/min・・・（反省その６）

こんなにもたくさん打つテがあったのに、ちっとも理解していなかった
実際には、もう一人の chrone の患者さんの様態が変化して、そっちにテンテコマイだったtisaneでした
まだまだ、noviceです

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痛み止めって、大事

前半2日に受け持った患者さんは、心筋梗塞→救急室→心カテこの段階で心機能が悪く、IABP（Intra Aortic Balloon Pump) を入れて普通のICUに
さらに心筋梗塞を繰り返し、やっと発作が落ち着いたところで冠状動脈のバイパス術（3箇所）
術後に鎮静剤を切っても覚醒せず、私が受け持ったときには、まだノルエピネフリンを切ったばかりで、ドブタミンを使っていた
２日目の朝方に血圧が落ち着いてきてドブタミンも終了することができた
ついでに、鎮静剤の点滴も半量にしておいたけれど、結局混乱状態になるばかりでやっぱり覚醒できなかった、と聞いた

この患者さんは、もともとCOPD（慢性閉塞性呼吸器疾患）があったので、オペ中に閉胸寸前にブレブが見つかり、ついでにブレブの摘出と肺の一部を切除して帰ってきた
挿管チューブからの吸引は、まるでチョコレートアイスクリームのような…って、ごめんなさい
食べ物に例えるなんて、よくないよね^^;
ブレブって、看護学校で習って以来久しぶりに聞いた～

後半２日受け持った患者さんは、一ヶ月も前に手術をして一般病棟に移っていた患者さんだった
その間、どうやら胆のう炎を起こしてT チューブを入れたらしい
心臓の上に、胆のうまで・・・
すると、今度は呼吸状態が悪化ということで、ウチの病棟に戻ってきた

今は、呼吸器が付いているついでに、混乱していていつ挿管チューブを抜くか分からないので、申し訳ないけれど両手は拘束しなくちゃいけない
この手は、かなりのスピードで挿管チューブをわしづかみにして、抜こうとする
体位の変換をしようと、しょっと拘束をゆるめると、ガバッ！そして、強い！！つかんだら、二度と離さない
しっかり拘束してあっても、ずるずると上体を斜めにして次第に顔が手のほうに近寄っていき、手は握ったり開いたり、スキあらばいつでも挿管チューブをつかむ準備ができている・・・そんなに、チューブを抜きたいのか
シッターさんをつける人員の余裕がなかったので、ナース1:1という、なんともコストのかかる患者さんになってしまった、というわけ
私としては、特に状態が不安定なわけでもなくラクなアサイメントだったけれど、管理部としてはアタマが痛いだろうなぁ
こういう患者さんは、思いっきり「看護」ができて楽しい
薬や治療に追われるばかりではなく、体をきれいにしたり、混乱していてもそれなりにコミュニケーションをとったり
準夜勤のナースも、「今日は、口腔ケアはバッチリだよ！」と自慢するくらい、時間をかけてお口をきれいにしてくれていたし
「清拭もしてローションもたっぷり塗っておいたよ～」だって
夜の間も、もう一度清拭をしたりミュージックセラピーで、癒し系の音楽を静かに流したり

２日前は、意識の混乱は鎮痛剤のせいだと思った医師が、全ての鎮痛剤の処方を中止してしまった
そのせいで、患者さんはもっとジタバタと不穏になり、結果ハロドールを処方されてしまった・・・その夜は、使える鎮痛剤もなく仕方ないのでハロドールを使ったけれど、午前３時頃ラウンドしてきた当直医師に「せめて、（グラフト採取部の）ガーゼ交換の前に使う鎮痛薬を」とモルヒネ2 mgの処方をもらった
足をちょっと触るだけで、とても痛そうにする
痛いのは、足だけじゃない T チューブの挿入部だって痛そうだし、発熱もある
日勤のナースは「タイレノールくらい、いいじゃない！ Dr. Xがこういう状況になったら、痛み止めナシで看護してあげるから！！」と怒っていたらしいけれど（それはないだろ～）、
最低限の痛み止めは必要と実感

２日目は、さすがに医師もタイレノールとガーゼ交換以外でも使えるモルヒネを処方し、患者さんは痛みのコントロールもバッチリで半日を過ごしたらしい
すると、意識状態がゼンゼン違うんです！まだまだ混乱はしているし、挿管チューブをつかみたそうにするけれど、ハロドールなんて必要なし
問いかけにも時々はうなづくことができるんです
時々、何かを伝えようとして口を大きく動かしたり

この患者さんは、これからどんどん良くなっていく気配デス
他のクローンの患者さんたちも、早く良くなってくれないかな
もっと重症のクローンを見ているセンパイ方も、長期戦でちょっと疲れ気味のようでした

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シリンジ ぶっ飛び事件

前回書いた、夜勤のアシスタント・マネージャーがらみの事件
同期のIちゃんが巻き込まれた

その時のIちゃんの受け持ちは、開胸術から夕方帰ってきた患者さん
エピネフリンとドパミンの点滴で、血圧と心拍出量をコントロールしていた
シフトも中盤、突然心拍数が160！ A-fibだ

アラームが激しく鳴って、血圧が下がり始めた
こういう時は、レートのコントロールのためにAmiodarone (抗不整脈）の点滴を開始する
心臓の細胞レベルに作用して、頻脈をおさえる
最初は、150 mgを10分間かけて投与
それから、点滴に切り替える・・・1mg/minを6時間、0.5mg/minをさらに18時間
そうしているうちに、正常な心拍に戻ってくれる

この最初の150mg over 10 min　なんだけれど、tisaneが教わったプリセプターは、薬局から小さな点滴バックが上がってくるのを待って、それを投与した
これは、まず
１．医師からオーダーをもらう
２．オーダーを薬局にファックスで連絡
３．薬局が調合する
４．薬剤師がダムウエーター（専用エレベーター）に入れておいてくれる
５．それをナースが取りに行く
６．点滴ポンプに設定する
７．そして、点滴開始
という手順になる

Iちゃんが教わったのは、
１．医師からオーダーをもらう
２．薬品のコンピューターのoverride （優先）メニューに入り、直接病棟にある薬品庫から薬を取り出す
３．それを、10 mlのシリンジに吸い上げる
４．直接、点滴ポンプにシリンジをつなげる
というやり方
断然、こっちのほうが早い！

その日はIちゃんは、とりあえず、エピネフリンを切り（HRを上げるので）、ドパミンはそのまま（血圧が下がっているので）、さらには輸液を追加し（血圧を保つため）、その間にAmiodaroneをシリンジに吸い上げて点滴ポンプにつなげたそう

そして、あとはスイッチ、オン！

・・・というところで、アシスタント・マネージャーが部屋に入ってきた
「何をやっているの？」
「その、シリンジはなに！」

アラームを聞いて既に駆けつけてくれた先輩ナースが、「アミオダロンを開始しているんです」と答えると、アシスタント・マネージャーは
これは、正しいやり方じゃない！
と、シリンジをポンプからいきなりもぎ取って、病室の反対側の壁に向かって投げつけたそうな・・・

シリンジが
患者さんの上を飛んで
反対側の壁に当たって
跳ね返った

Iちゃんは、スローモーションでこの光景を覚えているそうな

「正しいやり方」というのは、薬局からの小さな点滴バックを「待つ」こと
でも、血圧がすでに70代
心拍が170なんです

その騒ぎを聞いて駆けつけたベテランナースのGさん
「何をするの！」とアシスタント・マネージャーに怒鳴ったそう
するとアシスタント・マネージャーも、「Amiodaroneをシリンジで投与しているから！誰がこんなやり方を教えた！！」と怒鳴り返したそう

その間にも、アラームが鳴り続け・・・
そんな受け持ち患者さんを目の前に、Amiodaroneを投げ捨てられたIちゃんは呆然

10分も、薬局から薬が上がってくるのを待っていて、本当に患者さんを助けられるんだろうか
後で聞いたら、10 mlのシリンジじゃなくて、30 mlとか50 mlに薄めた場合は、直接ポンプにつないでいいのだそう
ただし、これは緊急の場合のみ

血圧70って、緊急なんじゃないのかなぁ
だったら、シリンジ投げ捨てなくても、薄めて使えばよかったのに

万が一、シリンジが空を飛んだら、ぶつけられないように伏せるしかない！（銃弾か？）

ヘパリン、間違えた？

最近、クリティカル・ケアでのさまざまな「しばり」が厳しくなってきて、センパイナース達も苦労しているみたい
たとえば、以前は不整脈が多くなってきたら、ナースの判断でK, Mg, Caや血ガスくらいの血液検査は出来たのに、最近はそれをすると、検査室からマネージャーに連絡が行き、マネージャーに呼び出されるハメになる

それから、以前はオペ直後の血糖コントロールが難しい場合、点滴による持続インスリン投与のプロトコールをとりあえず開始し、次に医師がラウンドした時にそのオーダーをもらう、という習慣が出来ていたけれど、この前それをやった準夜勤のナース、Kさんが、3日間の出勤停止処分になったのだそう

えーっ、よりによってあのまじめなKさんが？？
Kさんが処分なら、他のナース全員ひっかかるんじゃない？
というのが、病棟全体の反応
どうやら、「あのKさん」を処分にすることで、管理部がいかにシビアにとらえているかを知らしめるため、という噂まである

ま、新米tisaneにとっては、無縁の話
なんたって、そんな「気の利いたこと」は出来ない
思いつかない
まともに医師に報告できるだけで、よくできました～賞だから
報告してオーダーがでたら、はぁ～ん、そういうものかぁ、という頼りなさ
こちらから「○○のオーダーを出してください」なんていうレベルじゃないからねー

でもね～
Kさんの話を聞いたときには、マジでマルプラクティスの保険を買おうかと思った

だから、気をつけてね、と夜勤のアシスタント・マネージャーが病棟でみんなに話していたとき、突然tisaneのほうを振り向いて
"I need to talk to you."

この、アイ　ニード　トゥ　トーク　トゥ　ユー　は、かなりびびる一言
何かマズイことをして呼び出されるときに使われる
親が子供に本気で注意するとき
上司が部下に重要なことについて注意をするとき

やばい、とうとうクリティカル・ケアで何かやっちゃったのか？保険買っておけばよかったぁ！

すると、このアシスタント・マネージャーは、そのままみんなの前で
「tisane、この前、ヘパリンの計算間違えたでしょ！」と言い出した

ヘパリンは、持続的に点滴で投与していて
プロトコールに基づいて、検査値結果から点滴量を調節していくのがナースの役割
それを間違えた・・・
コレ、かなりまずいんじゃない、ヘパリンだし

その場の雰囲気は、当然かなり「引き」
おーい、みんな私をおいて行かないでぇ～（心の叫び）

さらには「これは、報告書を書かなくてはね！」と、またまた皆様の前でご発言
もう、どのナースもそれぞれのケアにもどっていってしまいました
ポツン・・・

でもね、tisaneはほぼ99％間違えていない、という確証があったのです
ヘパリンは、量を変更するとき必ずナース二人で確認するから
アタシはともかく、その時一緒に確認したのはベテランのICUナース
彼女が間違えることは、まずないでしょ～～

そこで、強気のtisnae
アシスタント・マネージャーに、「ゼッタイ間違っていないと思いますが、詳しく説明してくれますか」
そのまま二人でオフィスに行き、アシスタント・マネージャーは書類を捜し始めたけれど、そのときはシフトのはじめ、ということや、ちょうどコードブルーのアナウンスが流れたばかりということもあり、「今は時間がないから」と保留

うぅ・・・これは一大事
この時点で、受け持ち患者さんのケアよりヘパリン事件のほうがtisaneの最重要課題
2日前の自分の記録に戻って、つぶさに確かめました

やっぱり、間違っていない・・・

でも、「書類」になるくらいだから、何かやってしまったんだ
オーダーのコピーをして、自分のその時の記録をコピーして、アシスタント・マネージャーが話に来たときにいつでも対応できるように準備しておきました
同僚のIちゃんに、まずいことになった～、と報告して、しょうがないのでそのまま患者さんのケアに戻りました（くすん）

朝、シフトが終わってから、アシスタント・マネージャーのところへ
Iちゃんにもお願いして一緒に来てもらった小心者

アシスタント・マネージャーは、そのまま私たちを
日勤のアシスタント・マネージャーのところに連れて行き「tisaneにヘパリンの件を説明してくれますか？」とお願い
そこで、tisaneは用意しておいたオーダーのコピーと自分の記録のコピーを日勤のアシスタント・マネージャーに見せて説明
間違っていないと思うのですが・・・

・・・・・・・・・・・・・
日勤のアシスタント・マネージャーは、じーーーーっとそのコピーを見て、一言
「ゴメン！私が間違っていた」

どうやら、オーダーシートのスケール１と２のうち、スケール２のほうを見て計算をしたらしい
実際のオーダーはスケール１
結局は、計算は間違っていませんでした

よかったよぉ（泣
薬の間違いなんかしたら、患者さんにホントに申し訳ない

それから、日勤のアシスタント・マネージャーは何度も謝ってくれたけれど
それは、いんだけれど

いまひとつtisaneがすっきりしないのは、夜勤のアシスタント・マネージャーが、あの時他のナースの前で「tisaneは、ヘパリンの計算間違えをした」と大声で言ったこと
あのまま、彼らの誤解は解けていない
彼らの中では、アタシはヘパリンの計算間違えをしたことになっている
くやしぃ～

よく言われるけれど、
上司は部下に注意をするとき、その部下を辱めるような注意の仕方をしてはいけないんです
他の部下にも聞こえるような大きな声で注意したり、人前で注意をしたりするのは厳禁
そういうこと、分かっていないんだろうなぁ・・・

こいうのは、tisaneに対してだけじゃなく、Iちゃんも同じような経験をしています
「シリンジぶっ飛び事件」

これは、次回につづく・・・

4時間 居残り

夜勤は夜の11時から始まって、朝7時半に終わるのですが
今日は、4時間居残ってきました・・・Over time
オーバータイムなら、時給が1.5倍♪

今、どの患者さんも2:1にするには重過ぎるし、1:1では軽すぎるし
ちょっと中途半端な状況らしくて、私の患者さんも安定している状態なら2:1で十分
ただ、「何か起こったら」手に負えないので、一応1:1でした
結局何も起こらなかったので、ラクなアサイメントになったわけです
こういうところが、クリティカルケアでは人員配置が難しいのでしょうね

さて、「何か起こる」としたら、それは「痙攣」
術後に痙攣を起こし、結局抜管できずに4日目
おとといから、継続的に脳波計をつけています ← 頭にいっぱいワイヤーが（数えなかったけれど、多分20本くらい）
抗痙攣薬を2種類と、さらにはpropofolの持続点滴
プロポフォールは、術後まだ安定していないときに患者さんが覚醒して出血したり呼吸器とバッキングしたりするときに使いますが、たいてい0～50 mcg/kg/min
この患者さんは、200 mcg/kg/minという聞いたことのない量

朝のチームラウンドで"sedated" と言ったら、医師に「これは、sedatedじゃなくてanesthetizedだよ」と指摘された
自分で出したオーダーのくせにぃ
自分で "Keep to deep sedation."　って書いただろぉ
どうやら100 mcg以上の場合は、麻酔医が行わなければならない・・・らしいのですが、見ていたのはワタシ＝ナースでした
いいんだろうか

朝8時までの時点では、痙攣のような脳の動きはなかったそうです（EEG　テクニシャンが見てくれました）
でもね、医師のノートを読んだら
EEGとビデオで監視
って書いてあったんだよね

カメラ、部屋のどこにもなかったよ（一応、部屋の中を見渡してみた）
テクニシャンが忘れちゃったのかな？
それとも、予定を変更してEEGだけにしたのかな？

朝、テクニシャンがリードを付け替えているときに機械の画面をオンにして（それまでは、画面はオフにして記録だけしていた）
ふとその画面を見ると部屋の壁が映し出されている
・・・ってことは、カメラ、あるんだ
どこ？？

なーーーーーーんと、EEGの横に飛び出た大きな筒型の灰色の突起物
これがカメラらしいのです！
なんか、大昔の喉自慢大会で出てきた灰色のマイクロフォン
あれをもっと巨大化したような物体
これが、カメラ？！

時、すでに遅し、デス
夜通し気づかずに、部屋の中をウロウロ
お尻を向けて患者さんのケア
カーテンを開けて部屋の外からしょっちゅう中を覗き込み
しまいには、アホ面でこの物体をなめるように眺めちゃったし

このビデオ、神経科医が後で見るんでしょ？
んもうっ、馬鹿全開が全部撮られた～～～～～くゃしぃ

「はじめて」一人で・・・

1月初旬にオリエンテーションが終了してから、約3ヶ月が経過
本当は、とっくに一人で出来ていなければならいことがたくさんあるのに、それはそれはたくさん助けてもらい、やっと最近になって、一人でやるべきことが一人でできるように・・・ちょっと遅いのかな
tisaneの場合、1回見ただけではどうも覚えられない
2回目も見せてもらう → あぁ、そうだった、と１回目のことを思い出す
3回目、一人でやろうと思うがうまくいかないので、結局手伝ってもらう
4回目、ようやく一人でなんとかできる
というパターン
時々、センスないのかなぁ？と落ち込む

昨日、一人でできたこと
その一
胸腔ドレーンのキャニスターの交換
あの、廃液がたまる部分がいっぱいになったので交換
（今朝まで、取り替えて帰らなかった準夜勤に腹を立てていたけど）
これまでは、気胸で入れることが多かったので、開胸術後のように体液がたくさんたまって交換しなくちゃ、という場面に遭遇したことがなかった
間違ってクランプをはずして、エアーが逆流でもしないかとびくびく
何度も患者さん側がクランプされていることを確かめながら、できた！

その二
オペ後3日目なのにまだ血圧が低くて、ノルエピネフリンを使用中の患者さん
な・の・に
血圧が70代に下降
ノルエピネフリンはmax out
そこで、心拍出量もよかったのでPhenirephrine（ネオシネジン）を併用
こういう場合って、ノルエピは最終的に切って、ネオだけでコントロールできるようになればOK
それから、ネオを切っていけばよい
・・・って、言うのは簡単だけど、ネオをどのくらいあげてノルエピをいつ切るかの判断が難しい
血圧が上がりすぎると、せっかくグラフトした冠動脈がリークしてしまうし（そんなの、もっと責任取れない）
ノルエピは血管収縮のほかにも、Inotropic（心拍を強める）作用がある
準夜勤では、ノルエピを切ろうとしたけれど、結局切れなかった
今回も、ノルエピを早く切りすぎて、ネオだけでは血圧がコントロールできなくなってから、あわててノルエピを再開、なんてことは避けたいし・・・

理想的には、もっと上手に早くノルエピを切れたのだろうけれど、やっと朝の6時半になってネオだけでコントロールできるようになった
はぁ～
実は、奥の手使ったのです、ヘヘヘ
朝方清拭をして、刺激し覚醒させ血圧を上げ、120代になったところで
これまで徐々にレートを下げてきたノルエピを最終的にオフ
ネオだけで様子を見ていても血圧が下がらなかったので、なんとかなったかな、という感じ
患者さんの生命力に支えられました、というのが本当のところ

その三
ペースメーカーのDDDセッティングでの、感度チェック
説明すると長くなるので超短くすると、D（心房と心室）両方をペーシングしている状態で感度チェックをする場合、このペースメーカーを作動させない時間が生じるのです
つまり、心臓が動いていないか、動いていてもゆっくりかリズムがバラバラか
普通には循環を保てないので、結局血圧がみるみる下がっていく・・・
たまにDDDのときには、チェックしなくてよい、という指示が出ることも（危険すぎてチェックできない）

心房の感度と刺激のチェックをしたら、せっかくチェックして探した設定値をまたゼロにして、今度は心室のチェック
この間、血圧やリズムを見ながらチェックを進めます
あまりにも血圧が急に下がりすぎるようだったら、そこですばやくチェックをやめて「とりあえず」の値に設定しなおす
というように、新人にとっては、「すばやく」とか「・・・見ながら」とか「設定しなおす」とか、苦手なことが山積み
新人は、こんなにいくつものことは、同時にこなせなにのですヨ、センパイ

そういうわけで、できれば当たりたくないと思っていましたが、とうとうやらざるを得ない状況になり・・・

これも、患者さんの状態がよかったので、なんとか私のスピードでもできました、ホッ

4回目でぎりぎりパスなので、もしかしたら5回目にならないと自信を持ってできないタイプなのかも～
なんか、歳も感じる・・・

遊んじゃった

夕方7時半になって、バイパス術から帰ってきた79歳の男性（見た目、ハゲたおじいちゃん）
実は、CLLがあってオペが長引いたのです

CLL????
なんすか？耳慣れない略語
Chronic Lymphoid Leukemia
白血病があると、オペが長引くのですか？？
このCLLのせいで、慢性的に白血球数が高く、血小板が少ないのだそうです
血小板が少ない→→→出血が止まらない
そーゆーことですか

術中に、全血3パック、血漿２パック、血小板2パック、cryoprecipitate（日本語では、寒冷沈殿血漿ですか？第 VIII因子を多く含む）を6ユニット
CVICUに戻ってからも、さらに全血１パック、血漿２パック、血小板2パック、cryoprecipitate10ユニットを輸血
その間、胸腔ドレーンからは時間300 mlも400 ml出血していたそう

グラフトした冠動脈から出血しないように、血圧のコントロールはSBP130以下、と低めの指示が出ていました
出血したら、タンポナーデ
タンポナーデになったら、その場で開胸
そんなの、アタシだってイヤだ

そこで、propofolという麻酔鎮静薬を点滴しながら、まだ起こさないように、まだ抜管しないように、朝方までは呼吸器にのせていくことになりました
↑そうだ、そうだ、そうしてくれ

夜中に引き継いで、1時になる前にすでにこのおじいちゃんが目を覚ました
propofol使っているじゃないかっ（ゼンゼン利いていない）
とりあえず誘導尋問で、痛み止めをあげ、しばらく眠るかなぁ～～と思っていたけれど、1時間で起きた
手をバタバタさせ、チューブ類をいじって
呼吸器の管を指差して「抜け、抜け」の合図
ムリですよ～、あと２、３時間は安静だから～、眠れないなら点滴増やしてあげる・・・とpropofolの速度を速める→患者さん、静かになる→血圧、下がる→昇圧剤使う→脱水気味にしておいたので、昇圧剤利きすぎ→血圧上がる
135/77
Nooooo!!
これ以上血圧が上がったら、殺される（誰に？）
→昇圧剤、切る→血圧下がる→しょうがないのでpropofolを減らす→患者さん、起きる→「抜け、抜け」

また、これだ
あと、2時間、あと2時間だけ我慢して～～っと、出血のことやら血圧のことやら、いろいろ説得＋痛み止めを差し上げ、少しトロトロしてくれた

朝4時近くなって、休憩時間の交代のナースが来たので、5時半ころの抜管を考えている、と説明したら、
今、propofolを切って、4時半ころ呼吸器の設定を自発呼吸だけにし、5時に私が休憩から帰ってくるころに血ガスを取ろう、ということになった
その間、清拭もしておいてくれる、というのだ
ゲイだけど、いいやつだ（関係ないけど、ゲイの人は優しいです）

彼、トコトコと病室に入って行き、おじいちゃんに「あと、2時間だから我慢して」と説明
私が、夜中の1時に「あと2、３時間」ととりあえずだまし、さっき1時間前に「あと2時間」と言って、
今度は彼が「あと2時間」と言ったものだから、患者さんはワタシを見た（あと、1時間でしょ？という目）
思わず「だんだん、延びていくねぇ」とニヤリのtisane
それを見てニヤリのおじいちゃん

休憩から帰ってきたら、血液検査をして呼吸のテストをするから、と手を握ると
ギュウゥゥ～っと握り返してきた
これは、「約束だぞ！」の意味？

朝5時半に帰ってきた血ガスが、アルカローシス(7.58, 22, 150, 25.1, 3)だったので一応医師に電話
「今、病棟に行くから」の答えから、上がって来てチャートを見て、考えて、ようやく抜管OKの指示が出たのが6時
その間、例の彼が清拭をしておいてくれたので、tisaneは降圧剤の管理をしながら患者さんのベッドサイドで筆談に応じていた
When?　とか
Tell him（医師）to HURRY UP!とか
時計を見ながら、おじいちゃんは言いたい放題（書きたい放題）、そしてチューブをつけたままニヤリと笑っている
ベッドを起こしたり、チューブの角度を変えたり、テレビをつけたり、あの手この手でだましだまし
チューブがのどに当たって気持ち悪いのか、しきりに自分でもチューブを触っている
「触ってもいいけど、勝手に抜かないでね」と伝えると、またニヤリ（抜くか、アホ、とでも言いたげな目）
ここまでくると、なんか笑えた

おじいちゃんをだますつもりはなかったけれど、結局最初の「抜いてくれ」から5時間後にようやく抜管
よく、聞きわけて我慢してくれました～

朝7時に帰る前に「交代するから」と伝えると、また手を握って「名前は？」と聞いてきた
おじいちゃんはずいぶん感謝してくれたけど、はっきり言ってこっちが楽しませてもらっちゃったヨ
どっちがキツネで、どっちがタヌキだろう？

ICUのコスト

予算のことは、範疇じゃないからなんとも言えないのだけれど、すでにうちの病棟は予算オーバー
「予算オーバーだから、クラスに出席してもお給料はナシね」と言われると、話は別だ～～怒
↑完全にアメリカの制度にspoilされています
今までは、Educational Leaveという名の下に、働いた分と同じだけの日給が払われていたのにねぇ
その日はleave of abscentということで、non-pay
ま、休みがもらえるだけありがたい、か

たいていアメリカの予算年度は７月に始まるのだそうだ
ただ、予算計画は２月から開始
だから、今は予算のことで管理部門はぴりぴりきている、らしい

「予算オーバー」って
そりゃ、そうだ
ちょっと機材が壊れたけど
「がまんして」というわけにはいかないでしょう、ICUだし
２４時間透析が必要な患者さんがいて、「１つ壊れていますから、まだ透析できません」なんて聞いたことない
呼吸器だって、各部屋にひとつずつ必要だし
物品も、常備されていなくちゃ、かなわない
この前なんて、コードの真っ最中にAライン挿入用のセットが見当たらなくて、サプライルームをウロウロ・・・アタシ何やっているんだ？
コード中なんですが（情けない）

つい先週までは、重症度も上がっていて、CRRTとかIABPとか（←ま、要するにtisaneは扱わせてもらえないような機械）付の患者さんが何人もいて、当然1:1
さらに、オペ直後の患者さんも３～４ケースずつあって、こちらも1:1
当然、余計にナースの数も増やすわけで、毎日準夜勤から深夜勤まで居残るナースが必要になる
最初の４時間は、時給1.5倍増し
次の４時間は、2倍増しで支払う
これも、病棟の予算内から払われる
「ナースがいませんので、ごめなさい」というわけにはいかないでしょう

昨日だって「明日のシフト、働いてくれませんか？」と２回も電話が来た
働いたら6日連続勤務になっちゃうので、ムリ
16ベッドあって、常時10～12人のナースを配置しているのだけれど、それでも重症度によっては足りなくなるときがある
最近、「いつも」電話が来るけど
電話が来ないと、へんな気分になるくらい慢性化
かといって、もっとナースを雇うわけにもいかないのでしょう

・・・自分がクラスに出席してもお給料が出ないもんだからボヤいたけれど、節約できそうなところもあるんです
これ、本当にICUの患者さん？という人たち
ほかの病棟のベッドが空かないため、ICUに居残っちゃった患者さん
ICUなのに治療拒否したり、長期リハビリしたり
一人、トラキオを作って２週間以上たち、呼吸器さえ付けていれば安定している患者さんも居るんです
本当なら家で呼吸器を付けて暮らせるくらい
彼女は、文字も書けるし日中はいすに座って身の回りのこともしている
こういうケースは、ICUではないのかも

そこで、ステップダウンという病棟を作るのだそう
3:1
彼女のような患者さんは、3:1でも十分看護できる
うちの病棟からも、ステップダウンで働きたいという異動願いを出しているナースがいるし
これで効率が上がって予算が削減できるんだろうか
つまり、院内教育に出席してもアタシのお給料は払ってもらえるようになるのだろうか・・・やっぱり、自分中心（笑
ほかのICUは、どうなっているんだろう？？

チェーーーーック！！

主任･･･Assistant Managerと言われていて、ウチの病棟では各シフトに1人ずつ、計3人います
実は最近
どうやら
tisaneと、一緒に入ったAちゃんとIちゃんの3人は、L主任に重点的にチェックされている！ということに、気づいちゃったのサ

夜勤が11時半に始まり、12時半を過ぎる頃になると
必ず主任が部屋の前を通りかかって「○○してね！」と言い残して通り過ぎてゆく

「ヘッドボードをつけてから、もう一度体重を計りなおしてね」
「記録は、30分おきにきちんとしておくこと！」

アドバイスはかなりありがたいのだけれど、手伝ってはくれない
教えてもくれない
ので、新人3人としては困るよね～という話になっているこの頃･･･

tisaneの横目観察では、0時を過ぎたあたりで一度アタシタチのコンピューターの記録状況をチェックしているのです
ヌケがありそうだなぁ、と思うと、すすすぅーーっっとやってきて「一言」
という流れらしい
tisaneはいつもこれに引っかかっちゃう
かなり、目をつけられているかも

今日も、危機一髪！
受け持ちは、バイパス術から夕方7時頃帰ってきた患者さん
準夜勤から引き継いだ時には、まだまだ問題山積みでした
その１　発熱39度
その２　カリウム2.0（これでも、補正した後）
その３　PVC連発、プラス、頻脈（まさに１＋２）

低カリに対しては決められたプロトコールにしたがって、カリウム補正の点滴を開始
ちょうどラウンドに来た医師に、ついでにK & Mgのチェックのオーダーももらっておきました

頻脈＋発熱もやっかい
今、心臓の手術をしてきたのに、脈拍110はきついでしょ～
ジムで走っているtisaneの脈拍と同じ
とにかく、まず解熱しなければ・・・とTylenolをすぐに使用
ついでに、まだまだin/outのバランスがマイナスだったので、輸液を早め・・・
血圧が高くNicardipineの点滴中だったので、輸液のスピードアップのせいで血圧がこれ以上上がらなければいいな、と願っていた矢先、急に血圧90代に下降

おいおい、さっきまでと話が違うじゃないか
あわててNicardipineは中止
10分もしないうちに、血圧が88/とか86/になってきた
こりゃ、輸液だけでは間に合わない
とりあえず、昇圧剤を開始しながら・・・と輸液ポンプをピコピコいじっているところに
主任登場
見つかった～

モニターを見て、コンピューターを見て
第一声「Nicardipineは切ったの？」
（はい、20分前に切りました・・・今、昇圧剤を開始するところです）

そして「熱、高いけど？」
（はい、30分前に解熱剤使いました）

矢継ぎ早に「カリは？」
（はい、今補正中です）

再度モニターを見て「不整脈が随分多いわねぇ」
（はい、マグネシウムと合わせて、再検査の予定です）

「そのオーダーはもらってあるんでしょうねぇ？」
（はい、すでに出ています）

「オーダーがない検査は、かってに採血しちゃだめなのよ！」
（はい、ラウンドの時にドクターに書いてもらいました）←口頭指示もダメ

ギリで合格したんだろうか？
↑今回は

珍しく、昇圧剤を始めるときの細かな記録などを手伝ってくれました
あっぶなかったぁ～～～
タイミングがちょっとでも遅かったら、ボロボロだったに違いない

そしてL主任は隣のIちゃんをチェックしに去って行きました
Iちゃんも、無事にパスしたようで、次はAちゃん
・・・と、Aちゃんのチェックに行く前にコードのアナウンスがあり、主任はコードを手伝いに他の病棟へ・・・
1時半になっても忙しくてなかなか記録ができなかったAちゃんは、コードのおかげで主任に見つかる前に記録に着手することができ、救われました～～

新人にとっては深夜勤はドキドキなのです

2度目の開胸

久し振りに1:1のアサイメント
それもそのはず、弁置換のオペ直後からものすごい出血量だったらしく、準夜ではオペ室に戻って再開胸かと思ったほどだったそうで

「だった」のは、tisaneが深夜で引き継ぐ頃には出血もおちついてくれていました
↑そうじゃないと、こんな患者さんはまわってこない

どのくらいの出血かというと、一時間にチェストチューブからの出血が440mlなどという恐ろしいことが3時間くらい続いたらしいです
血小板、FFP、全血輸血などを繰り返し
さらには、Protaminというヘパリン・アンタゴニスト
CryoprecipitatedというフィブリオンゲンやVIII、XIII因子などの入った輸血
をしたそうで、
最後に、DDAVPという初耳の物質も登場
VIII因子に作用するそうです

こんなに出血したのは、この患者さんが2度目の開胸術だったから
そーいえば、医龍に登場した男の子
2度目に移植のために開胸したら、癒着がひどかったっていう設定
あれ、まんざらでもないんですね
受け持った患者さんは80年代に既に冠動脈のバイパス術をしていて、90年代にステント挿入
今回は、大動脈弁置換
いったい、どんな心境でオペに臨んだのだろう
やっぱり、癒着を剥離するのが大変だったそうです・・・

夜勤では、ドブタミンとノルエピネフリンで血圧と心拍出量のコントロールがメイン
ペースメーカーも駆使して、ようやく朝6時に
あと1時間で日勤に交替できる！
とちょっと安心したときに、見たくないものを発見

チェストチューブの挿入口から、出血？！
30分前にI/Oをチェックして、チューブを確認したときにはなんでもなかったのに
たまたま血ガスをとって、ちょっと「そそう」をして血液が病衣についちゃったものだから、取り替えようとしたときに発見
チェストチューブと体の間に挟んでおいたバスタオルが真っ赤・・・
チェストチューブがつまって脇から漏れてきたのか
そうだとしたら、まずいよぉ
タンポナーデになるかもぉ
あんなに、気をつけていたのにぃ
tisaneの顔は真っ青（多分）
慌てて、他のナースを呼びに行き、見てもらいました
う～～ん、お「そそう」も天の助け！血液を病衣に飛び散らさなかったら、次にチェストチューブの挿入部を確認するのは一時間後だった

結局、ドクターもラウンドに来てくれる時間で、確認して固定のためにさらに縫ってもらって、出血は止まってくれました
チェストチューブ脇からの出血でオタオタなら、準夜勤で起こったような時間400mlの出血には対応できないだろうなぁ
まだまだ、修行が足りないtisaneでした

1:1か2:1か

ICUなので、受け持ちのmaxは2人なんですが・・・
最近、1:1の基準が厳しくされたような気がする
オリエンテーションが始まった去年の10月は、オペ後でまだ挿管していたら1:1だったのに
最近は、挿管していても「もう一人」受け持ちがつくようです
ホントに1:1じゃなくちゃいけない患者さんのみ、一人受け持ち
例えばバルーンポンプ (IABP)とか、24時間透析中とか
こういう患者さんは、もちろんtisaneの範疇外
トレーニングすら受けさせてもらえませんっ
トレーニングに参加する基準は、ICUで6ヶ月の経験を積んでから、とか、18ヶ月の経験を積んでから、など
つまり、tisaneのレベルは、箸にも棒にもひっかかっていないのデス
先は長いです・・・

それで、どんな患者さんを受け持たせてもらっているのか、というと
この前は
ステント後の患者さん（混乱したおじいちゃん）＋挿管中でトラキオ待ちのおばあちゃん
とか
ステント後のおじさん（ヨガ中に心筋梗塞を起こしたので、かなり不満げ、怒っている）＋開胸術後で抜管済みのおばあちゃん
とか
外科のオペ後ICU行きだけれど空床が無かったのでCVICUに来たおじさん＋開胸術後のおじさん（抜管済み）
とか・・・

アイ　シー　ユー
に勤めています、なんて、とても言えないレベル
Med/Surgに毛が生えた程度です

それなのに、いっぱい、いっぱいだよね～と
また新人3姉妹で集まって、朝ごはん

最近では、休みの日には最低2回
これから夜勤、という夕方にも2回
スタッフィングやアシスタント・マネージャーからお電話が来ます
「4時間早く来てくれないか？」
「今日、働いてくれないか？」

ムリ
寝ています
休んでいます
こういう電話は、無視
先週、一日多く出たら、なんか体調がイマイチ
休みはきちんととりましょー！
・・・ということで、今日はお菓子教室デス♪
（↑遊んでいるんじゃないかっ）

申し訳ないアサイメント

病院中のナースの皆さん
ごめんなさ～い
昨日の受け持ち、ありえないくらいラクでした

前回書いた相部屋の受け持ちかなぁと思っていたら、案の定相部屋担当になったんですが
実際の受け持ちはそのうちの一人
たった一人
本当は、シッターさんが付くはずだったのにスタッフィングオフィスで調整できなかったのか、シッターさんはなし・・・
その代わりにナース1:1になった、というわけです

Med/Surgなら、このくらい混乱している患者さんはザラ
でも、ICUでこの混乱した患者さんともう一人受け持ち、となると、そのもう一人のほうに目が届かなくて危ない、という理由だそうです
確かに･･･
混乱している患者さんにかかりきりになると、他の患者さんは後回しになっちゃうから

やっぱり、申し送りが終わって一時間も経たないうちに、怪しい雰囲気に・・・険しい表情で、ライン類をいじくっては、なにやらブツブツ
さっそく、睡眠剤をあげたら、まだ凶暴化する一歩手前だったので、すんなり飲んでくれました
その後は、ずぅーーーーーーーーーーーっと眠ってくれました

眠っている患者さんと1:1
何もすることがない
1時間おきにバイタル、インアウト
しょうがないので、他のナースのお手伝いをしたりして

Med/Surgに移せない理由は、心電図が安定していないのとWBCが上がったこと
一応、ペースメーカーもVVI 50のバックアップモードになっています

朝方、NSRからさっそくA-fibの120代に変わり、a-wireと12誘導でチェック
血圧が下がらなかったので、そのまま様子見になりました

a-wireって、ここにきてはじめて知ったんですが、よく使うんでしょうか？
ペースメーカーの心房から出ている二つのワイヤーの先を、心電図のVリードの下に挟むだけ（V1かV5)
12誘導なら、V1とV2にこのワイヤーを挟んで、あとはLimb leadを付けるだけ
そうすると、心房の波形が強調されて移るんです
AfなのかJunctionalなのか見分ける時に特に便利で、ウチでは心房細動か粗銅かを見分ける時にも使っています
ペースメーカーのワイヤーが入っていなくちゃダメなんですが・・・

おばあちゃん、その後

前々回のブログのおばあちゃん
昨日出勤したら、やっぱり再挿管されていました
tisaneが朝に抜管してから約36時間で再挿管

tisaneの抜管については、賛否両論あるようで
あるナースからは、どうして抜いたの？と聞かれ
あるナースからは、抜いたほうがいい、と言われ・・・

「どうして抜いたの？」派は、朝の透析を待ってから抜いてもよかったのかも、という意見
「抜いた方がいい」派は、挿管による合併症（肺炎やARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome)を招くよりは早く抜いてみてダメならまた再挿管すればいい、という意見
たとえば、今病棟に1人「手術後覚醒しなかった」人がいて、CTをとったら古い梗塞と新しい梗塞が・・・
覚醒してから抜管しようとしていたのだけれど、意識がはっきりしていなくてもとりあえず抜管してみよう、というチームの判断で抜管
24時間いまのところ状態は落ち着いているようです
P先輩の話だと、リスクがあっても抜管してみるのがここの医師の方針
合併症を招くよりは、いい、というのです

で・も・
同じようなケースがあったら、tisaneは　もう抜きません
懲りたっ

昨日もおばあちゃんの受け持ちになりたかったのだけれど、同期のＩちゃんが受け持ちたい、ということでおまかせしました
・・・受け持たなくてよかった
おばあちゃんの血圧が低く、Iちゃんは夜中じゅう忙しそう
Iちゃんは、もう1人私の患者さんと相部屋の患者さんを持っていたので、向こうに行ったりこっちに来たり走り回っていました
あんまりかわいそうなので、相部屋の患者さんの血糖や体位変換、心拍出量チェックはお引き受けしました
相部屋の患者さんは、今日オペしたばかりとは思えないほどスヤスヤ
準夜ですでに抜管
点滴、なし
バイタル、安定
・・・同じような年齢なのに、こうも違う
おばあちゃん、なんとか良くなってくれるとよいのだけれど

ところで、tisaneの患者さんは、といういと
午後3時に帰ってきて、準夜で抜管できなかった、と言う理由で1:1
Iちゃんには、申し訳ないくらい
実は、準夜でヘマトクリットがものすごく下がって、胸腔ドレーンからは何もでてこない
心拍出量も低下
タンポナーデ？と思ったそうな
そんな申し送りを受け終わると、pule pressureの幅が狭くなり・・・慌てて輸血後のヘマトクリットをもう一度至急で採血
アタシにタンポナーデなんて起こっても、何もできませんからっ（逆ギレ）
小心者で、カリやマグネシウムの値までリクエストした割には、全て良好な結果で一安心

無事に4時に抜管
その後も問題なし、でした
ふぅ～っ

トレンド

77歳のおばあちゃん
大動脈弁置換術とバイパス2本グラフとして、夕方6時にCVICUに来たそうで
夜11時に出勤したときには、まだ呼吸器に乗ってスヤスヤと寝ていました

なんか、医龍のあめ玉のおばあちゃんを思い出す術式
あんなふうに、タンポナーデにはならないでね（しかも嵐で停電）と願いつつ
そいういえば、出勤したときもひどい雨で、あちこちで水があふれたニュースが流れていたっけ･･･

準夜勤ですでに血圧を維持するために、Phenylephrine（日本では、ネオシネジンだそうです、α作用＝血管収縮のみの薬）を開始
循環量を増やすために、Hextendというコロイドを使用（アルブミンより副作用が少ないので、好んで使われます）
慢性腎不全もありということで、あんまりボリュームを入れないで血圧をコントロールしていきたいところ

もう1人のPericardectomyのおじいさんと2人受け持ちだったので、0時から体重やバイタル、アセスメント、心拍出量、I/Oを計っているうちに、あっという間に1時
また、1時のバイタル、心拍出量、I/O・・・時間ごとに計るのでなんか忙しい

2時におばあちゃんの血圧が79/に下がって、phenylephrineの量を上げ、2本目のHextendを入れてなんとか血圧が90代後半
慢性腎不全もあると、なんかアセスメントしにくい
循環量を増やすためにボリューム(Hextend)を入れても、入れすぎるんじゃないかと心配
幸いCVPが8～10だったので、そのまま様子を観察

肺の音もいいし、血圧も安定していきそうだし、心拍出量も良好
抜管できるかな？と思ったのが3時頃
3時から休憩に入っている間に、呼吸器を自発呼吸と圧のサポートだけにして、30分後血ガスをとってもらいました
返ってきたきた値が・・・アシドーシス
アシドーシスなら抜管はしないんだけれど、これは呼吸性じゃなくて代謝性アシドーシス
迷った・・・
腎不全だし、代謝性アシドーシスは理解できる
明日、透析する予定だし、抜管できるかも
結局オンコールのドクターを起こして、たずねてみると、抜管してもよい、とのこと

5時近くに抜管
その後も、無事呼吸状態も安定していました

5時半に、一度Phenilephrineをさらに上げた時、もう一度ドクターを起こそうかちょっと迷った
phenilephrineは、上限2.0mcg/kg/minの範囲で調節できるけれどすでに1.9mcg/kg/min
何かあっても、あと、0.1しか上げられない
あらかじめ、次の手(EpiかNorepi)のオーダーをもらっておくべきか・・・
もしかして、このまま安定してくれるかもしれないし・・・

こういうときは、良くない方に転がるんですね
6時になって、血圧69/
いきなり？！
周りのナースに一言 "I need your help."
みんなささーっと助けに来てくれました
とにかく、ボリューム！と準備している間に、もう1人のナースが「私、見ているから、ドクターに電話してきて」と

とりあえず、急いでNorepinephrineのオーダーをもらい、点滴開始
私は、ポンプの側で血圧を見ながら点滴調整
もう1人のナースが、コンピューターで同時記録
チャージナースも来てくれて、どうしていきなり血圧が下がったのか原因を考え中

その間、患者さんが嘔吐→吐き気止め
血液検査の検体を採取
などなど、いろんなことをしなくちゃいけない
↑実は、コレ全部やってもらったtisane

さらに、血圧ばっかり見ていて、急に心電図の波形が1度のブロックから心房細動に変わったのに気づかなかった
血圧が低いので、ペースメーカーを、と思った先輩ナースが気づいてくれました
これじゃ、ペーシングできない・・・

そのままなんとかNorepiで血圧を保って、朝のシフトに交替

どうして、急に血圧さがったんだろう？
帰宅してからも考えていたけれど、「急に」じゃないんだ、って気が付いた
「だんだん」下がっていたんだ
準夜勤でHextendをあげて、自分も2本目を追加した
追加してから血圧は回復していたけれど、「それほど」回復していなかったんだ
心拍出量もインデックスも良かったから、大丈夫だと思っちゃったんだ
Phenylephrineを1.9に上げたとき、やっぱり「それほど」回復していないことに気づいて次の手を打っておけばよかった
だから「トレンドをみて」と何度も言われていたっけ
値が正常か異常か、だけじゃなく、どっちの方向に向かっているのか
だんだん、悪くなっているのか、良くなっているのか
たとえばHextendで「ちょっと回復」は、決して「良くなっている」方向には向かっていないんだ
これが「トレンド」
ファッションや車の話なら面白いんだけれど、循環動態のトレンドを見るのがワタシのお仕事

やっぱり、原因はアシドーシスなのかなー
心房細動に変わったのと、ヘパリンやワーファリンも使っていないのになぜか凝固が亢進していたのが気になる(APTT 79, INRは1.2だったけど）
朝のレントゲンでは、何も見つからなかったし
出血性ショックでもない（Hb/Hct、そのまま）
敗血症でもない(WBC上がっていない）
一体、何が起こったんだろう？
今日、また出勤したら受け持ちになれるといいな

おばあちゃんの受け持ちになったら、もうひとりのおじいちゃんも、もれなく付いてくるけど
夜中に、「寝かせろ！」と怒鳴られた・・・
こっちだって、やることがある
心電図が、NSRだったのにRBBBに変わったんだっ
しかも、おじいちゃんだってPhenylephrineで血圧を保っていたじゃないか
12誘導くらい、とらせろ～～