コース終了～

クリティカルケア・コース、昨日で終了しました！
系列病院の集中治療室をはじめ、ステップダウンやカテ室などに新しく配属になったナースを対象に行っているクラス
前１１回で、とにかくいろんなことを学びます
循環器に入ったtisaneにとっては循環動態についてはもちろんのこと、敗血症や腎機能も結構面白かった
なにしろ、看護学校で腎の時間寝ていたことだけはハッキリ覚えている・・・それがきっかけで一生不得意
（学生ちゃん、バイトが忙しくても授業では寝ないようにがんばって）

CVICUに採用になったとき、このクラスの最初の２回はバケーション中で出席できなかった、という不心得もの
それなのに雇ってもらいました
逃した２回は、次のコースのときにMake upすればよいから・・・ありがたいお慈悲です

昨日のクラスには元同じ病棟で働いていて、今はIR (Interventional Radiology)に異動になったKちゃんもmake upで来ていて、昨日一緒に「終了」
証書をいただいてきました

証書・・・免許の更新に必要なCEU (Continuous Education Unit)
更新には、２年ごとに３０単位必要です
今回もらったのは、ろくじゅうろくたんい☆☆☆
これで、次回の更新のときアセることもない
更新の通じが来てから、やばぃっ、単位あったっけ？と証書を探しまくる…
７単位とか４単位とか、ちまちまと合計を出して「なんとか」３０単位、というのが通常
今回は、余裕だぜ♪

６６単位、といっても、２回に分けて２回更新できるというわけではありません
２年たったら、無効ですのでご用心

この、クリティカルケアコースは、州に認定されたコースなのです
これはほんの始まり
やっと若葉マークです

アドバンス・・・というのもあって、クリティカルケアで２年以上の経験の「のち」、コースを受けられるそうです
道のりは果てしなく

終わってしまった･･･

…というのか、始まってしまった、というのか

今日で、CVICUオリエンテーション終了
次からは「ひとり」です
ドキドキ

思えば、10月の終わりに初めてICUに行った時は、オペ室から（リカバリを通らず）挿管されたまま搬送されてくる患者さんを見て、「こういうのをアすることになるのか？」と半信半疑
同時に採用になったLちゃん、Iちゃん、Aちゃんとクラスに参加して、帰り道には地下鉄の中でも本を広げて大騒ぎ
みんな、あの頃は「無理」だと思っていたけれど、現実にひとり立ちの日が来ちゃった・・・
口をそろえて「信じられない」と連発

なにより、教えてくれた先輩ナースの根気と情熱にびっくり
仕事をするならきちんとした仕事をするし、チームのメンバーにもして欲しい
というのが、みんなの願い
ICUって、患者さんの受け持ちは1人か2人だけど、誰も「自分の患者さんさえ大丈夫ならいい」とは思っていないみたい
「あなたの患者さん、どう？」、とか「何か手伝おうか？」という声が飛び交う
反面、意見が食い違う時には、しっかり説明する
説明したうえで、お互いの妥協点を見つけあう
とにかく、チームワークの大切さを強調されました

さて、オリエンテーション最終日ですが・・・
受け持ちは、最終日に「格好の」患者さんになりました
その日の夕方オペから帰ってきた80歳の男性
バイパス術、オフポンプ
人工心肺を回さず、心臓が動いたまま手術
医龍では「オンビート」って言ってたっけ？
オンビートとオフポンプがごちゃ混ぜになって、うっかり申し送りのとき「オンポンプ」と言ってしまった・・・
これじゃ、話が違ってくるでしょっ

夜勤のメインイベントは、抜管・・・呼吸器から離脱させることです
このおじいちゃん、まさに生まれながらのコメディアン？
とにかく、ユーモアたっぷり
だいたい、呼吸器がくっついて話ができないのに、行動がおかしかった！

呼吸器の設定を変えて、30分は機械のサポートではなく自分でほとんど呼吸しなければならない状態にするから、と説明すると、まゆをひそめてしかもたぬき寝入り
それを、プリセプターがテレビをつけたり、大声をかけたり、手を叩いたりとひっきりなしに覚醒しつづけ、まるでチアリーダー
その間も時計を見ながら「まだ、夜中だろ、寝かせてくれ」という表情の患者さん
30分経って血ガスの結果がＯＫになり、本当に抜管する前に呼吸量のテストをするのだけれど、その説明をしても両目をぐるりと回して「テスト？本当にするの？」という表情

80歳だけれど、夜どおしワタシタチと一緒に起きて、がんばりました
無事抜管して、その後も状態がなんとか安定
なのに、朝になっったら「オレはこんなに病気だらけ・・・」とポツリ
手術したんだから、これからは良くなるだけですよ、と励ますと、ニヤリとして
"I have no sympathy here."（ここでは、ちっとも同情してもらえない）
だって！
みんなに、ありがとう、と言いたいところを気の利いたジョークでお返し
夜じゅう、おじいちゃんとプリセプターの掛け合いに笑わされたオリエンテーションでした
ユーモアが長生きの秘訣かな？

夜勤オリ

とりあえず、夜勤前半オリの報告

一日目
その日の午後2時頃弁置換術から帰ってきた72歳の男性
あ、「弁置換術」に興味のある方は、医龍をご参考に…食い入るように見ているtisane（素人レベルです）
夜勤のチャージナースもする、ベテランPさんについてオリエンテーション

・・・勝手にスワンガンツの位置を直したっ
スワンガンツって、右心房から右心室をとおって肺動脈の手前まで伸びているんです
そんな恐ろしいものの位置を変えるなんて

実は、肺動脈圧の波形が変わっていたことにちっとも気づいていなかったtisane
波形って、大＋小　大＋小　みたいに波打っているんです
これが、小＋大　小＋大にいつの間にかなっていて、画面に表示してある圧自体はちっとも変わらなかったから波形なんてゼンゼン気にしていませんでした･･･トホホ

二日目
CVICU2年目の先輩Sさんについてオリ
バイパス術（医龍参照）から夕方帰ってきた58歳の女性
夜勤の始まる11時頃には、麻酔から覚醒してきて挿管チューブと格闘し始めた
患者さん・・・呼吸器はイヤ
そこで、手で挿管チューブを抜こうとする
ところが、すっかり起きているわけではないので、抜管するには心もとない状態
手をバタバタ、足をジタバタ・・・チェストチューブにひっかかって抜けるんじゃないか、間違って自己抜管するんじゃないか、心配で心配でオタオタのtisane
何をどうしたよいのやら、さっぱり分からない
まだ抜管できないことくらいは、分かるけど（抜いてもまた挿管なんてハメにはなりたくない）

先輩Sさんからの一言は、「患者さんとコミュニケーションをとってね」でした
・・・眠い子をなだめるようにでもすればよいのだろうか？
挿管していても患者さんには話しかけましょ～
ナースの基本に戻った一夜でした

三日目
ベテランJさんについてオリエンテーション
初2人受け持ちです
1人は、昨日受け持った58歳の女性
本当はICUから出られるはずだったのに、ベッドの空が無いということでもう一晩ICUに
2人目は、3日前に弁置換術をした48歳の男性
こちらは普通ならとっくにICUから出ているはずなのに、留め置き
理由は、3度のブロック
医龍にでてきていないので一応解説すると・・・
「ペースメーカーなしでは、生きてゆけません」

ペースメーカーを一瞬止めたときの心電図があったけれど、ア然
これじゃ、本当に生きてゆけません波形だった
万が一ペースメーカーが止まったら・・・と、準夜勤のナースも電池やバックアップのペースメーカーを近くに用意していたほど

こんなときに
プリセプターは
他の階で心停止を起こした患者さんの搬送を手伝っていて、11時～1時まで不在でした
tisane　ひとり　？？？？
んー　んー
もうすぐ、帰ってくるはずなのに
親の帰りを待つお留守番中の子供の心境

一応、チャージナースがtisaneのバックアップでしたが、チャージナースだって忙しい
側についていてくれるわけじゃなく、自分の仕事をしている（しかも、急変した患者さんの手伝い）
Hopeless

とりあえず、1人でできることは終わらせなくては・・・と
ペースメーカーが正しく作動しているかをチェック
したいところだけれど、怖くてペースメーカーに触れない
間違ってヘンなボタンでも押して「どうにか」なったら「どうにも」できないし
とりあえず、バッテリーと心電図のみ確認
一応、作動しているよう

1時にプリセプターがようやく戻ってきてくれた時に、「ペースメーカー、一緒に確認してください」と懇願
すぐに、異常に気が付いたJさん
なんだか、いつのまにか、感度が悪くなっていたようで
心拍があるのにペースメーカーが刺激している状態
（ちなみに、ブログを読んでくださっているプロの方向けにひとこと、R on Tではありませんでした、P派のundersensingです）

そこで、Jさんはペースメーカーのダイヤルをグリグリ
感度を上げるけれど、Maxでした
これじゃ、だめだ
と、今度はAV intervalという、ペースメーカーのクラスでは「医師が調整」と習った部分をグリグリ
おぉぉ～～、そこを触りますか・・・
すると、ピタリと問題が解決

ベ、ベテランの域ですね
tisaneは怖いのでやりません
また同じような問題があったら、Jさんにお願いしましょ～

こんな具合に3日間は過ぎてゆきました
再来週には、本当にひとり立ちできるのでしょうか・・・
抜管やペースメーカーは、どうしたらいいのだろう

早・・・前半終了

夜勤のオリエンテーションは2週間
って言われたけれど、実質は6日じゃないですかっ

いきなり、怒っています

こちらは、フルタイム＝週4日勤務（32時間）
ずるい～、と言われそうですが

夜勤のオリエンテーションが2週間、ということは8日間トレーニングしてもらえるはずだったのに、今週は「クリスマス」で、
来週は「元旦（←とは、言わないか、New Year's Day）」で
私たちトレーニング中の新人はお休み扱いになっています

だから、計8日トレーニングのはずが6日に…す、少ない

まずは、木、金、土曜日の3日間が夜勤トレーニングデビュー
感想は？
「いつ、寝よう？」と思っているうちに、3日過ぎちゃいました
あっという間に夜になって、あっという間に朝になって
あんまりトレーニングされた気分じゃありません
なのに前半すでに終了

夜勤の業務より「睡眠のとり方」のギモンを解決したいtisane
夜勤スタッフが「夜勤になるの？私○○、あなたは？ウエルカム」なんて優しく声をかけてくれるのをいいことに、「いつ寝てます？」の質問攻撃
だって～
8時間～10時間は寝たい人間なんですモン
最長記録16時間睡眠･･･起きた時、日付も時間も分からなかった
ついでに、一瞬どこにいるのかも把握できなかった
AOx1（分かるのは、自分の名前だけ）

夜勤者の睡眠パターンは、今分かる段階で3つ
１．帰ってすぐ寝る→3～4時間で起きる（午後2時頃）＆ちょっと活動→夕方もう一度寝る（午後7時から9時まで、とか）
２．帰ってすぐ寝る→3～4時間で起きる、ここまではパターン１と同じだけど、このまま活動し始め2度と寝ない→休日にたくさん寝る
３．帰ってすぐ寝ない（がんばって昼過ぎまで起きている）→昼から夜9時まで通して睡眠を確保

こうしてみると、tisaneにはパターン２はちょっとムリ
一日の睡眠3時間なんて、生きてゆけませんっ
健康的で理想的なのは３なんだけどなぁ
どうやら、体のリズムは１のようなんです

がんばって起きていて、昼12時に寝ても結局午後2時か3時に起きちゃう
そのまま無理して横になっていても、ぜったい眠れない
そして、夜8時頃恐ろしい睡魔に襲われる・・・
（食事中に、箸を落とした）

睡眠分割型でいくしかないかなー
というわけで、午後の3時から6時までは活動しておりますので、遊びに誘ってね～（ご近所さんへの私信）

Evaluation

"We will have a 90 days eval."とアシスタントマネージャーに言われ、オフィスへ・・・
90日後の評価
90日？
まだ、そんなに経っていないよね？
ブログの左のカウントだって、CVICUに来てから60日くらいだし

まあまあ　まあまあ
ちょっと早めに、評価しちゃうのだそうです

この、90 days eval. がどういう意味を持つかというと…
これにパスすると、いわゆる「お墨付き」をいただいたことになる
90日間働いてみて、ここでも安全に看護していけるでしょう、ということ
この90日間以内は、いつでも師長さんの権限で「ウチではいりません」と言うことができます
でも、この90日間を過ぎると、どうして「ウチではいりません」なのかを数々の手順をふんで証明しなくちゃいけないんです
つまり、辞めさせにくい
働く側からすると、よっぽどのことが無い限り辞めさせられない
個人の権利が守られているアメリカ

もぅ、Zちゃんのことがあって以来、また本気出してよい子にしていたtisane
Zちゃんは、他の病院でICUの経験があったので早めにプリセプターシップが終わってしまったのだけれど、いくつかのクラスは一緒でした
ひとり立ちし始めて1週間くらいで、見かけなくなっちゃった･･･ペースメーカーのクラスで会ったときには、他の病棟に2～3ヶ月行ってまた戻ってくる、と言っていました
同期のIちゃんは、Zちゃんは「Med/Surgで少し慣れてから、またトレーニング」と言われたんだと教えてくれたんです
本人のZちゃんは、前よりニコニコしてリラックスしているようで「学ぶ」環境としてはこのほうがいいのかも、と思う反面、もし自分が「Med/Surgで・・・」と後でまたトレーニングになったら、こんなには一生懸命勉強できないだろうな～、なんて心配していました

90 days が無事パスしてくれて、よかった・・・
IちゃんもAちゃんもパスして、ホッとした表情
しっかり者のLちゃんはおくせもせず「これで、簡単には辞めさせられないね！！」と病棟で騒ぎまくり
Tone down, please!

クリスマス明けから、とうとう夜勤生活です
夜勤2週間のオリのあとは、晴れてひとり立ち←したくない～～～
こんなアタシをひとりにしないでね
あなた プリセプターがいないと、ダメなんです
ポロポロ・・・（泣くなっ）

ほんとに、クリティカル

トレーニングも終盤なので、重症の患者さんの受け持ちをさせてくれました
点滴ずらり・・・「スパゲティ」とはこのことか、と納得

まずは、当然呼吸器装着中
胃チューブ低圧吸引中
胸腔ドレナージ、まだ抜けない
尿道カテーテルも入っています

スワンガンツ、ゼッタイ必要
このスワンが４つか５つポートがあった←よく覚えていないところが、新人
ポートにくっついている点滴の種類、たくさん
Dopamine
Amrinone
Epinephrine
Neo-Synephrine
セデーション用のPropofol
血糖コントロールのInsulinと、一緒に流すブトウ糖輸液

スパゲッティ化、まだまだ続く・・・
さらには、IABPなるマシーンが足の付け根にくっついている
Intra-aortic balloon pump…っていうんだそうで、その名の通り大動脈に入っている風船が膨らんだりしぼんだりして冠状動脈や脳の血流を助けるもの…らしいです
これは、トレーニングを受けてから、ということでノータッチでした
が、このカテーテルが挿入されているので、両足の循環状態をドップラーを使って1時間ごとにチェック
胸腔ドレナージ、尿量、胃チューブ、点滴、血糖チェック、心泊出量測定・・・毎時間これだけやらなくちゃいけないのに、さらにドップラーーーーーー

スパゲッティは、大盛りです・・・
ペースメーカーがくっついていましたが、もともと心房細動のある患者さんで、だんだんPACが多くなりとうとう1:1くらいになっちゃいまして・・・
急いでAmiodaroneの点滴開始
あ、もちろんプリセプターが準備して教えながらつなげてくれました
つないでもまだ、滴下の計算をしているtisane・・・そんな子供はほぅっておいてプリセプターはさっさと朝の休憩に行っちゃった
代わりについていてくれたおじさんナース、まだ滴下の計算ができないtisaneを見かねて親切にも計算も代わりにしてくれる、と言い出した
おじさん、それじゃtisaneは一生計算のできない子供になっちゃいますよ

スパゲッティ、大好きですか？それなら、さらにどうぞ・・・
マグネシウムとカルシウムの補正をする点滴をつなぎました
それから、いわゆる、Fluid Challengeというハイドレーションをかけつつ利尿剤の投与開始
ということで、あと2本追加オーダー
・・・というところで、つなぐとろこがなくなりました←もう、ポートが無い
三方活栓ズラリでもいいのですが、そうするとドーパミンなどの微量が怪しくなるので避けたいところ

解決策は？

PICCライン挿入
腕から入れる中心静脈ラインです・・・ポートが二つ付いているダブルルーメン
ピックラインの挿入だけど、オーダーが出てからラインが使えるようになるまでたった2時間でした（しかも、日曜日）
一般病棟に比べるとものすごく早い
一般病棟なんか、オーダーが出たのに実際にピックラインナースが実際に来るのは次の日、なんてこともある
CVICUでは「すぐ」来て、「すぐ」準備して、「すぐ」挿入して、「すぐ」レントゲンで確認して、もう使えるようになっちゃったのです
一般病棟でこれだけ事がスムーズに運ぶのなら、ナースもあんなに忙しくないのになぁ

今日の教訓
スパゲティが大盛りになる可能性もあるので、
使える可能性のあるポートの数は、朝のうちにちゃんと確認しておこう

チームドラゴン

朝、今日のプリセプターは誰だろなー♪と出勤すると
オペ見学だから、オペ室に行って
と言われた
ヤッタ！
CABG ←キャベッジ・・・キャベツのことを英語でキャベッジって言うけれど、コレはCoronary Artery Bypass Grafting、冠動脈バイパス術なんだよね～
アメリカで仕事をするとき、なかなか慣れないのがこういう略語
脳内メモリには限界があるのに、略語と英語と両方覚えなくちゃならないので他の大事なことを忘れたりして

オペ、7時開始・・・って、もう始まっている～
慌ててオペ室窓口→リネン室→（スクラブを借りる）→オペ室休憩室（着替える）→帽子をかぶってマスクをしてRoom 6に連れて行ってもらった時には、すでにスワンガンツを入れている途中だった

開胸術ともなると、とにかくヒトがいっぱいいるんですね
1人の手術に、9人か10人はいたかな
外回りのナースが、Room 6にいるスタッフ全員に紹介してくれました

まずは、寝ている患者さんの頭のところにに立ってスワンガンツ・カテーテルを首の付け根から入れた後、挿管してエコーをしたのが麻酔科医
はぁ～ん、これがアラセ先生ねぇ
実際には、きっとアラセ先生の2倍はあるような長身麻酔医
その助手
そして、研修っぽい麻酔医

患者さんの左側に、人工心肺を動かす技師さん・・・準備万端で落ち着いて座っています

すでにテーブル一杯に広げられたおびただしい数の器材をフル装備で数えているのが、器械出しの人

外回りのナースには、オリエンテーション中のプリセプティーが付いていて、2人で患者さんのドレーピングの作業を進めます
それが終わると、バイパスに使う足の血管を確保していたのが、フィジッシャン・アシスタント

・・・執刀医は？？
龍ちゃんがいなくちゃ、オペは始まらない

外回りのナースが部屋のすみのコンピューターの後ろにいる人を指差して、あれがDr. P、今日の執刀医
あれ？が？？
毎朝、駐車場から病院までの道で見かける、大きな鞄のおじいさん
龍ちゃん・・・歳をとったら、あぁなるのかなぁ　ガクッ

そうこうしているうちに、開胸
部屋のすみに立っていた私を患者さんの頭の所に立たせてくれました
当然、患者さんの高さは背の高い龍おじいさんに合わせてあるから、私用に「お立ち台～！」を準備して下さいました←しかも、2段重ね

チームドラゴンの番組って、結構よくできていますね
要所要所は、同じでした
実際には、もっと時間のかかるものです
例えば、最後に閉じる前に出血が部分が無いか確認するとき、Dr. Pは2回確認したし
器械出しの人も、体内にガーゼが残っていないかどうか確認する作業があるし

チームワークって、すごいです
言葉によるコミュニケーションは最小限で、あれだけのことが進んでいくなんて
まるで、ブロードウェイを見ているようでした←アホ面はマスクの中に隠しつつ・・・

外回りのナースに、オペ室にくる？とリクルートされたけれど、ご勘弁
CVICUで手一杯です～

というわけで、無事オペ終了
患者さんと供に、私もCVICUに移動
今度は、CVICUのプリセプターと一緒に患者さんのケアです

今までは、オペ室から運ばれてきたばかりの患者さんの管理なんて、スピーティーにいろんなことをすすめていかなくちゃいけない（みたい）で怖かったけれど、オペ室からそのまま続きで見るともう怖くない
↑オペ室で、もっと怖いものを見たの？おじょうちゃん？？

あとは、きちんと状態を管理していかなくっちゃ、がんばった龍おじいちゃんとそのチームに申し訳ないからネ
tisaneも、もっと勉強がんばりますっ（敬礼）

ケーススタディ

あさっての、クリティカルトレーニング最終日に発表するケーススタディのレポート
書き終わった～～

甘く見ていたけれど、結構時間かかるのネェ・・・
さんざん学生ちゃんたちに「関連図」書き直し！を課していたけれど、自分で書いてみて分かった
簡単じゃない

でも、早道はありますヨ
教科書！
けっこう、順序だてて病態生理が書いてあるので、そのとおり関連図に起こすと書きやすい
↑学生と同じものを使って、勉強するワタシ

ハイ、この教科書、学生向けなんかじゃありませんっ
ナースにも役に立ちます
ということで、ご紹介
Mosbyからでている、Medical-Surgical Nursing, Assessment and Management of Clinical Problems

それと、ワタシのお気に入りの検査関連の本は、修士で使ったもの
Diagnostic and labaratory Test Refences
Mosbyです

ビジュアル派かなぁ？絵とか図とか表とか写真とかダイスキ☆
文章だと、つまんない

ということで、関連図も色つき　うふっ
あそんじゃいました
↑それで、宿題終わらせるのに時間がかかっている

明日は、クリティカルケアのクラスの後、一緒に採用になったIちゃんとケーススタディのレポートの見直しをします
同じ患者さんを受け持った強み

こういうアサイメントは、これっきりにして欲しい
でも、勉強にはなりました
とくに「にくいねぇ」という質問は、
After you have assessed the patient, identify possible complications that might occure during your shift and how you would prepare to handle them.
というもの

アセスメントした結果にもとづき、起こり得る合併症を挙げさらにその対応について聞かれている
「とう対応するか？」と言われると、こっちも真剣に考えちゃうな
あー、ワタシが解決するんだ…って、まるで実際に患者さんを今受け持っている気分

それから、Identify important data to convey to the on-coming nurse at change of shift
というもの
次のシフトのナースに申し送る、重要なデータは何か？

これも、臨場感ある質問
こういうほうが、興味を持って勉強できるのかも～

追加で講義

看護教育担当のJさんが、約束どおりCVICU新人4人を集めて点滴薬のおさらいをしてくれました～～
自分ひとりで勉強しているよりは、仲間と勉強する時間もあるほうがたくさん学ぶし
仲間とだけ＝つまり新人4人で集まって勉強しているよりは、「先生」がいるほうが、効率よく学べる！
4人とも、脳みそがハチキレそうになるくらい、たくさん教えてもらって・・・忙しい合間をぬって、時間を作ってくれた教育担当者に本当に感謝です

朝9時から始まった特別講義
11時に終わるはずだったけれど、質問が止まらず延長され、結局終わったのが午後1時
それから、準夜勤で仕事に行く仲間と病院のカフェテリアでお昼を食べて、とうとう病院を出たのが3時だった～～
なんだか、これで一日つぶれた

他の3人もがんばっているんです
昨日のクリティカルケアトレーニングの授業の後、夜7時には寝てしまったtisane
でも、Iちゃんは家に帰ってから復習して、さらには図書館から借りたDVDを観ているうちに寝てしまったのだそう
そんなに、ガンバルとは

今日習ったことは、即病棟で役に立ちそうなことばかり
やっぱり、臨床に強い教育者がいるのはナースにとってはありがたいことです！
これから、今日のノートの整理をして
今週は、クリティカルトレーニングのクラスの宿題を片付けなくてはなりません・・・ケースレポートだそうです
このケースレポートには、参った！
実際に自分がケアした患者さんのレポート
なのに、昨日言うんだもんっ（←怒っている）
クラスの最終日に発表ですが、最終日は来週の木曜日
「木曜だったら、まだ余裕」と思った方いませんか？
tisaneは、今週末は働きません
来週は、火・水・木とクラスに出て、金曜日に働きます
つまり、ケースレポートの発表の次の日まで、病棟には行かないんです！！！！！
発表するケースが、ない・・・
まずいっ

3日前にケアした患者さんが（ICUは出たとしても）まだ病院内のどこかに居ることを願って、昨日は授業が終わってから病院に寄ってみました
運良く退院せずにいた患者さんを発見
その病棟のチャージナースにお願いして、必要な情報を収集させてもらいました
ふぅ
Iちゃんは、tisaneが日勤で受け持つ前の準夜勤でオペ受けをしていたので、同じ患者さんでケースレポートを作ることに
このレポートは、発表の後講義担当者によって添削され、病棟管理者に渡されるのだそうです
敵もなかなかのものだ・・・って感心している場合じゃない！
夏に、学生に「もっとちゃんと書け、書け」と言っていた全体像、今度はtisaneが書かされることになりました
ショボ・・・

念願の「ドリップ」

CVICU (Cardiovascular ICU)で、よく "drips"というコトバがでてくるんだけれど、これは心血管作動薬を含む様々なの点滴のことで、とにかくコレが扱えないと話にならないから、
評価の時に、「ドリップ」をもっと練習したい、とお願いしてみた

・・・とたん、昨日も今日も、プリセプターもチャージナースもこぞって「ドリップ」のくっついている患者さんをアサイメントしてくれたんです
ありがたい
けれど、やってみると意外に難しい
いったい、いつ調整に入ったらいいのやら・・・

たとえば、昨日の患者さん
解離性大動脈瘤があるんだけれど、大動脈弁置換の手術もしなくちゃいけないので、そのオペ待ちの間の血圧コントロール
Labetalolで血圧と脈拍をコントロール
一方で、慢性の心不全で溜まりに溜まった水を利尿するために、Lasixの持続点滴

状態が落ち着いてきたので、セデーションをやめて無事に抜管
やれやれ、と思ったら、血圧がすすすーっと下がり始めた
2秒くらいのうちに、動脈血圧が１００代から88へ
プリセプターがいち早く異常に気づいて、ささっっと点滴ポンプに駆け寄りLobetalolを減量
そこで、９０代に落ち着いた
tisaneにいちいち事前説明している時間なんて、全くなかったのでした
やれやれ

こんな調子で、点滴調節は瞬時に判断、瞬時に調節するらしいんですが、
さっぱりそのコツがつかめない
ちょっと血圧が下がりかけて、「減らしますか？」と聞くと
「もうちょっと待ってから」と言われるし

あれれ？下がってきたカナ？
でも、もう少し様子を見ようかな、と思っていると
「減らそう」と言われるし

3回に1回も同意してもらえない
せめて、2回に1回くらいは「正解」を出せるようになりたい
。。。っていうか、全部「正解」じゃないと、あぶないじゃないかっ
tisane、大丈夫なんだろうか？？？

マネージャーとプリセプターと

朝9時頃、プリセプターに「10時から、マネージャーとミーティングになるから、時間が取れるようにケアを進めてね」と言われた
なんのミーティングですか？と聞くと、「ミッドポイント・エバリュエーション」とプリセプター
『ミッドポイント』　→　『ミドルポイント』　→って、中間地点じゃないですかっ

そうなんです、なんとオリエンテーションが始まって既にほぼ1ヶ月が経ってしまったようで
つまり、オリの半分は終わっちゃったわけです

マネージャーとプリセプターと私
3人集まってやることは、ひとつ・・・私の進捗状況の評価
超過密スケジュールのマネージャーが、「わざわざ」時間を割いてやるんだから
きっとやらなきゃいけない「決まり」にでもなっているんだろう

そんなことはどうでもよくって、
既に中間地点ということのほうが…汗
オリエンテーションの毎日の記録を見てみると、実際に病棟でオリをしたのは2週間と3日
残りの1週間と1日は「クラス」でした
でも、中間地点は中間地点
やっぱり、3人集まってミーティング

途中省いてポイントだけ
プリセプターからマネージャーへの報告は、一応tisaneは順調に進んでいる、でした
さすがは、プリセプターです・・・オリエンテーション期間は2ヶ月でいいと思うけれど、オリ終了の頃に延長が必要となればそれも可能、という約束を取り付けてくれました（やり手）
これで無理なくステップアップ　←安心している場合じゃないが・・・

もう一つ、来週か再来週あたりに、心外のオペ見学日を設けてくれるのだそうです
ただ今日程調整中
これも、プリセプターからの提案（さすが）

何しろ、超忙しいにもうひとつ超が付いちゃうくらい忙しそうなマネージャー
新人のことまではかまっていられないので
プリセプターの要求を聞くを信用するしかなさそうです

tisaneからの要望としては、ただ一つ
「点滴の練習をさせてくれ～～～」
手術が終わった患者さんは、挿管されたままウチの病棟へ
心血管作動薬を何種類も点滴しながら、だんだん状態が落ち着いていき、
抜管するのは、その夜か明け方
点滴がの量が次第に少なくなっていき、最後の点滴を止めても状態が落ち着くのが、朝の6時頃か9時頃

つまり
夜勤で採用されているtisaneの主な仕事は、抜管して点滴を調節しながら切っていくことなんです
なのに
日勤でオリエンテーションを受けていると、抜管して点滴もいらなくなった患者さんを
今度はステップダウン病棟に移せるようリハビリしたり、不必要な管を抜いたり
呼吸器や点滴に限っては、ほとんど機会がありませんでした

↑↑これでは、夜勤で働けないんじゃないですか？
というのが、マネージャーとプリセプターへの素朴な疑問

同じく新採用のうち、他の二人は準夜勤でのオリエンテーションなので
どんどん点滴の練習を始めているのです
tisaneはぜんぜん「順調」じゃないじゃない（？）ですかっ

ということで、残り4週間（予定）のオリ期間の最後の2週間は夜勤でオリエンテーション
その前に、できれば準夜勤でオリエンテーションを組んでみる、ということになりました

学習者の意見も尊重され、ホッとしたmid. point evaluationでした
しかし・・・ミッドポイントには変わりない・・・

思いっきり「新人」

おとといのオリエンテーションでは、inotropic（心血管作動薬）の調整がいよいよ登場
弁置換術後一日目の患者さんだったけれど、朝に引き継いだ時はまだ挿管されたまま
寝ているのか、起きているのか？？

おそるおそる声をかけてみる
すると、目を開いたし質問にもうなづいた
でも、そのまま、また目を閉じてしまった

inotropicは3種類
引き継ぐ時に、薬の名前や濃度、速度を読み上げて交替するナース2人が同時に確認することになっているので、「読み上げて」とプリセプターに言われた
・・・が、点滴がたくさんでラインが絡まって、なかなかはかどらないtisane
いかにも、新人…

使っていたのは、エピネフリンにノルエピネフリンに、例の「ネオ」
ネオスポリンじゃなくって、ハハハ
ネオシネフリン（フェニレフリン）ですっ
やっと、覚えたし
でも、使い方が分からない新人・・・

今日は、ちゃんと循環動態を観察するぞっ
と、モニターを見ると、緑や青や赤や黄色の数字がずらり
だんだん、慣れてきたモン
緑は脈拍
青は酸素飽和濃度
こい青は中心静脈圧
赤は動脈血圧
黄色はたしか・・・肺動脈圧のはず？？　　43/22
なんだか、へん？
あれ、正常値ってなんだっけ？？あれっ～～～～（動揺）
虎の巻をめくるけど、アセって探せない
すっかり、テンパっている新人…

まずは、呼吸器からの離脱を、と血ガスを検査室に送る
今度はちゃんとASAP（できるだけすぐに）の欄に印をつけました！
・・・と、プリセプターに「FiO2 45%, ACと書いて」と言われて気づいた
そうか、ベンチレーターのモードのタイプもちゃんと書くんだ
考えてみれば、当たり前
書かなきゃ、後から比較にならない
どっか、抜けている新人・・・

血ガスの結果がすぐにコンピューターにアップ
プリセプターに言われて初めてチェック
自分で考えて行動していない新人・・・

pHは低いし、CO2は高い
Uncompensated Respiratory Acidosis
先週習ったので、答えは分かっているけれど
いざ、呼吸器セラピストに結果を知らせるとなると「あの～、Respiratory Acidosisっぽいんですが、どう思います？」なんて、および腰
自信なさげな新人・・・

あとからふりかえると、自分でもあきれるほど「新人」していますっ
この後も、いろいろあったんです
先週習った、心伯出量を計る手順をすっかり忘れていたり
さらには、流血事件とか（動脈血採血で、血液飛び散らした・・・）
もう、みんなで笑っちゃってください

点滴教室

前に書いた、循環動態のビデオ
やっぱり、見つかりませんでした

"Average shelf life is 5 years. . ."と言われたんです
シェフル　ライフ？
本とかの保存期間？
なんか、薬の半減期 (Half life) みたい（笑
本にも、あるんだ、そういうの

つまり、古いのでもう無いのだそうです

そこで、頼みのツナは教育担当の人
新人4人の休みの日を合わせてみて、さっそく今朝担当係りに電話
アメリカ人にしては、ご親切にこんなエクストラの仕事を引き受けてくれました（ウレシ～）

2週間くらい先になっちゃうんだけれど、かえってその方がいいのかも
その頃には、きっと術直後の患者さんとかも見るようになっている可能性大なんです
そうすると、inotropic （心血管作動薬）も「いじる」可能性アリ・・・

ホントに「いじる」んです
ナースが、増やしたり減らしたり・・・

一緒に採用になったLちゃんなんて、興奮して言っていました
プリセプターが、あるinotropicの量を減らして、とLちゃんに言ったものだから
「まだ、できません」と断ったのだそう
そうしたら、
"She said, 'Pick a number'!!"←「好きな数字を選んで」

トランプのマジックじゃないんだから～
好きな数字ってわけではないでしょ～
なんか、根拠があるはずなんです

tisaneも、おとといPhenylephrinの点滴中の患者さんがいて、動脈の血圧が安定していたのでプリセプターが量を減らすことに
そこで、3mcgから2.5mcgに減量
これは、少量減らしたのでなんとなく納得

その15分後に、まだ動脈の血圧が高かったので「調節しましょう」とプリセプター
1.5mcgか1.0mcgかな？と思っていたら
"Stop" とプリセプター

3 → 2.5、で「 0」ですか？？
説明を求めても、「安定しているから」
だそうです・・・
やっぱり、pick a numberに近いものを感じたtisaneでした

クリティカルケア研修

えーっと
先週は3日間続けて、クリティカルケアの研修でした
全11回のうちの３，４，５です

３と５が、循環動態１と２
４は呼吸器管理
参加しているのは、系列病院のICUや心カテ室などに新しく採用・異動になった人たち、だいたい40人
教えるのは、系列病院の教育担当係りのナース
いわゆるEducational Nurseという人たち

循環動態・・・やっぱり、難しい
１と２を教えてもらっても、家に帰って復習することがいっぱい
Cardiac Outputは、Stroke Volume×心拍数
ところが、Stroke Volumeを決定するのは、
PreloadとAfterloadとContractility

で、Preloadはどうやって判断するか、なんて話になると
午後の授業も眠くなるヒマもないくらい、脳みそフル回転
回転しても回転しても、空回り・・・
授業が終わった後には、同僚と「どうしよぅ～～」

一緒に採用になった4人で、久し振りにお昼を一緒に食べたり
一緒に地下鉄に乗って帰ってきたりしたのは楽しかったけれど・・・

１と２をとっても、点滴の調整のことはちっとも理解できませんでした
点滴を扱えるようになるための理論を学んだ、という感じです
でも、実際には点滴が扱えるようにならなくちゃ、お仕事にならないし

そこで、講義をしてくれたナースに授業の後、血圧調整の薬の部分だけ説明してもらうように交渉
↓
「このビデオを見るといいわよ」とビデオを二つ紹介されました
系列病院のメインのオフィスの図書館にあるのだそう
ただ、貸し出しは、各病院の教育担当者を通じてのみ
↓
そこで、家に帰ってからウチの病院の教育担当者に電話
「こういうビデオを紹介されたのですが・・・」
↓
「だったら、この人に電話をしてみて」その図書館の係りの人の電話番号をくれました

なんだか、ビデオひとつ借りるのに、長い道のりなんです
そこで、この教育担当のナースに１，２時間のおさらいを特別にお願い
4人集まれる時に、薬について説明してもらえますか？と

これは、すんなりOKと言ってくれました
教育については、すごく力を入れているのは本当に助かります

明日、病棟に行ったら、4人分の勤務表を見てみよう
上手くお休みがあえばいいのだけれど・・・

CVICU 4日目と5日目

おとといと昨日は、ちょうと続けてオペ後1日目の患者さんをプリセプターと一緒に担当

まず、気づいたのが
申し送りのノートが取れないtisane
外科・内科病棟のときとは、全く勝手が違う
例えば、点滴のことを書く覧はもっと広くなくちゃならない
血圧のコントロールだけで、種類が増えたり、減らしたり、また付け足したり・・・
どうなっているんだ？

この部分については、全く未知の世界で
一緒に入ったLちゃんなんて、「悪夢をみた・・・」と嘆いていた
患者さんの枕元にズラリ点滴が並んでいて、何のことやら分からず焦った夢なんだそう

tisaneにとっては、夢じゃなくて現実
薬の種類や作用はともかく、それがつながっているラインのところからおさらいしている状態

今度のノートは、検査の覧を大きくして、点滴関連を7つに増やしてみた
やらなくちゃいけないことが、ひと目で分かるようにTo Do リストの覧を項目ごとにつけてみた

昨日、はじめてやったこと
スワンガンツを抜く
動脈ラインからの採血
動脈ラインを抜く
創のガーゼ交換
記録全般

スワンガンツを抜く時なんて、「ひっかかったら無理やり抜かないで、そこで止めてね」とプリセプターに何度も注意された
無理やり引っ張ると、カテ先が心臓内にあるので不整脈を起こしてしまうのだそう
そんな、おそろしぃ・・・

と、おそるおそる引っ張ったら、今度は「もっと早く」と言われた
むずかしぃ・・・

しかも、手元を見ながらじゃなくて、不整脈が出ないかモニターを見ながらだから
なんだか、手元が危うい

創のガーゼ交換なんて、テープをはがす時にペースメーカーのほそーいワイヤーを一緒に引っこ抜いてしまわないかドキドキ
3本の胸腔ドレナージ、グラフト部分の足のガーゼ交換と合わせて、40分もかかってしまった
ホント、「新人」しているtisaneでした

教える人 教わる人

昨日は、オリエンテーション3日目
つくづく「教える人」ってえらい、と思っちゃうCVICU
ナースになって20年とか30年くらい（以上、かも）の年齢の人がほとんどで、新採用の教育なんて「またか・・・」って思うくらい経験してきただろうに
とりあえず挨拶すると、みんな明るく対応してくれる
今、教えてもらい始めたばかりなのに、こんなこと言うのもなんだけれど「辛抱強い」と思います

勤務時間が3時半に終わって、ちょうどその頃オペ室から患者がくる、というので
私は、そのオペ受けを「見学」するために、一回クロックアウト（タイムカードで「退出」）にしてから
そのまま居残り様子を見学してみました
昨日のプリセプター (Sプリセプター）は、一日私に付き合っていろいろ説明してくれたのに、直後にそのオペ受けを担当
彼女は7時半までの勤務なので、8時間私に教えた後、さらに4時間勤務をするんです
すごい・・・

オペ受けをするときには、たくさんの準備が必要
その中で、患者さんが到着した直後に行う採血の準備があるのですが、それでひとつtisaneは大失敗しちゃいました・・・
ヘモグロビン、ヘマトクリット、カリウム、血ガス
と言われたのに、
カリウム(Potassium)に印をつけるところを、Phosphorus（リン）につけちゃって・・・
実際に採血したナースも、伝票の印をよく見なかったのでそのまま検査室へ・・・
後でSプリセプターが、「Kの値が知りたい」とコンピューターを開けたときに気が付きました

「採血して伝票を書く」なんて、これまでの病棟でも、もう何年もやってきたことなのに
間違えた

これが、「新人」というもの
おそるべき緊張のワナ

検査室は、すぐにKを調べるよう対応してくれたけれど、もう2度とこんなことがおこらないように、これからは
、いつもよりslow downです

それでも、Sプリセプターも他のナースも私を叱ったりせず、患者さんのケアに集中していました
ありがたいです
こうして、教えられる人は教える人を信頼できるようになる
信頼できると、学習効果は高まる
教える人と教えられる人には、信頼関係が大切
・・・そんなことを、6月の「実習指導教員」の授業で習ったっけ

今は、たった2ヶ月でひとり立ちできるんだろうか？という不安だらけですが
このプリセプター達についていけば、きっとどうにかなるだろう・・・という、それこそ「ワラ」にすがっています

今日と明日はお休み
宿題、たくさん出されました

オリエンテーション以前のはなし？

オリエンテーション2日目
今日は、午前中はナースについて一緒にケア
ということで、さっそく7時から申し送りを一緒に聞き始めました

・・・と、ここからつまずいたtisane(-_-;)
申し送りのノートがとれない
どうやってノートをとったらいいのか、わからない

集中治療室って、カルテもカーデックスも患者さんのベッドサイドにあって、おまけにコンピューターの記録を見ながら申し送りをするので、Med/Surgのように全てをノートに取る必要がないことに気が付いた
かといって、要点や細かいところはメモしておかないと忘れそう
いったい、どの情報を書き取ってどこを省略してよいのやら困惑
そのうちに、聞き逃しも、書き取れなかった情報もあった

・・・まるで、学生のようだ

ケア中も同じ
薬をあげても、アセスメントをしても、患者さんの横にあるコンピューターにすぐに記録するから、自分のノートに書いておく必要が無い

まずは情報の整理からが課題のワタシ
薬とかラインの管理どころじゃなかったし

教えるほうも「ひととおり、見せた」という感じで
次から実践する、なんてレベルじゃないので、ついつい説明もおおざっぱ

今日できたこと
食事の準備
尿量と胸腔ドレナージの記録（一時間おき）
バイタルサインの記録（一時間おき）
全部、一時間おき　　ひぇ～～

こんなもん
助手さん、以下
2人学生さんが実習していたけれど、彼らのほうがなれている感じだったナ

どうせ急にはできるようにならないので、
ま、今週はお気楽に♪
来週くらいから、真剣になろぅ

CVICU 初日

CVICU
循環器集中治療室　とでも訳したらいいものやら・・・デビューでしたヨ

一言で感想を言うと
はて？

傍から見ると多分「豆鉄砲のハト」状態

頭の中を英語で言うと
ワッタ　ヘック　イズ　シー　トーキング　アバウト？

オリの内容は、術後の受け入れ準備と記録の仕方だったのですが
聞いたことの無い薬、連発
ドパミン、アミオドロンくらいは想像つくけれど
「ネオ」って、何？
私の知っている「ネオ」は、ネオスポリン・・・軟膏だし
こんなもの、点滴するはずない

新しくCVICUに異動してきた他の3人のナースと一緒に説明を聞いていたのですが、その間も挿管されたまま（アンビューを押されながら）手術室から入ってくる患者さんが3人目の前を通ってゆきました

あんなの、来るんだ・・・
4人とも、またハト

オリが終わってから、「アタシ、どうしよう～～～～～！薬のこと、ゼンゼンわからない！！」と1人が悲鳴を挙げだしたら、もう、4人ともそこから話が止まらない
なんだ、みんな先輩ナースの前ではポーカーFだけど、スタート地点はどんぐりの背比べかも

私たち、どうなるんだろう・・・