ペースメーカー 使える！

ペースメーカーって、心臓にワイヤーが入っているわけでしょ
そこからして、なんだか怖い
しかも、使い方間違うとR on Tを起こしたりする・・・なんて習うもんだから余計にビクビク
ペースメーカー無しでは、「心臓、動かない」状態の患者さんとか、マジ？みたいな
電池切れにだけは、なりませんように
ペースメーカー、勝手に壊れませんように（機械だし）
まちがっても、ワイヤー抜けませんように
神頼みの世界（情けない）

でも、ペースメーカーもなんだか強い味方になってくれそうなんです
大動脈弁置換術直後の患者さん
夕方オペから帰ってきたときには、血圧が「高い」からNicardipineというCa Channel Blocker（カルシウム拮抗薬）を使っていたのに、夜勤で引き継いだ時にはなんか、怪しい
アタシって、血圧下げちゃうオーラでもでているのかな
ぐんぐん　ぐんぐん　下がってきて、慌てて点滴をturn off!
半減期が2～4時間と長いから、さっさと切っちゃわないと

あらかじめ、Neo-Synephrine（昇圧剤）のオーダーをもらっておいてよかった～
心拍出量も良好だし、血管抵抗 (SVR) は低いままなので、「ニオ」（って、みんな呼んでいます）で血圧が上がると思ったんだよね・・・
確かに、上がった
けど、問題発生
心拍出量が、下がってきた
これじゃ、意味ない
血液が体に回らないじゃないか

どうしよう・・・とチャージナースに相談
そこへ、Lift Teamという体位交換を手伝ってくれる筋肉マン達が登場
彼らは病院中の病棟を回って、体交をして歩く
2時間ごとに来てくれます

なにしろ、ナースでも助手さんでもないもんだから「そぉっと、ね」とでも言わない限り、ものすごい勢いでぐるんっと思いっきりよく向きをかえちゃいます
挿管チューブ、胸腔ドレナージ、果てはペースメーカのワイヤーとか、抜けないように管理するのはナースの役目
安全を確認するまで、Hold on, hold on!!とお願いしながらチューブの長さの確保

さて、今回もさっそくぐるんっ！
・・・と、患者さんの心電図→PVC（心室性期外収縮）
だから～～～

チャージナースとtisaneは、モニター凝視
血圧は下がってこないし、落ち着きそうだし
そんな2人を尻目に、マッチョマン達は次の患者さんのところへ去っていきました

「どうせ、12誘導とるんだし、今PVCが出ているうちに済ませちゃえば？」というチャージナースの助言を受けて、12EKGを装着
そのころには、NSRとすっかり正常な心電図に

でも、ここが「経験」の差なんですね
チャージナースいわく、またPVCが出るからそのまま付けたままにして、出た瞬間に「記録」して、と
待ちました・・・モニター見ながら

出ない

その間、採血したり血糖値計ったり、ヒマつぶし～

出ない

しょうがないので、NSRの心電図をプリントアウト
そこへ、チャージナースが戻ってきて「どう？」っと行った瞬間に「出た！」、とチャージナースがプリントアウト
なんだ～、なんか不公平（←意味不明な感情）

でも、PVCじゃなくてJanctionalになっちゃいました
ジャンクショナル・・・心室しか、動いていないじゃないですかっ
血圧、下がるじゃないですかっ

案の定、血圧の数値は110から90へ
オォォォ　ノーーー！な、tisane
「こういうときはね、ペースメーカーなのよ」と落ち着いて、ペースメーカーのダイヤルをグリグリと回すチャージナース
VVIという、心室のペーシングだけをする設定でしかも心拍数を患者さんの心拍数より遅くしてある、いわゆるバックアップの設定から
DDDという、心房も心室もペーシングする設定にするのだそうです

そこで、心房に入っているほうのワイヤーの感度をまずチェックして・・・と、アタシに説明なんかしている間に血圧80/
それから、心室のワイヤーの感度と刺激の強さを元に戻して・・・と、悠長にダイヤルを回している間に、血圧63/
んー、もう、この頃には、tisaneは受け持ちであることを放棄
チャージナースに全てをお任せしますっ

これで、よし！っと、チャージナースが心房のワイヤーの刺激を10mAに上げて、ペーシングの速度を患者さんの心拍より早くしたら・・・(DDD 90)

戻ってきたー血圧が（涙）
救われた・・・患者さんもtisaneも

DDDでもいいけれど、場合によってはAAＩ（心房のみをヘルプ）でもいいですよね
がんばって、落ち着いて感度チェック + 10mAにすればいいんだ

心拍出量 = 脈拍数 x 一回心拍出量
だったから、血圧も今ひとつ、心拍出量も上がりきらない、という時には、ペースメーカーが有効なんだそうです
ペースメーカーって、こういうふうに使うんだぁ

ペースメーカー クラス

ペースメーカーのトラウマから、ずっと心待ちにしていたクラス
今日は、ペースメーカーのクラスでした（もちろん、初心者むけ）

ペースメーカーといってもいろいろ種類があるのだけれど、この日は特に、毎日病棟で使う一時的に挿入しておくペースメーカーについて
参加したのは、CVICUの新人 4 sisters（tisaneを含む）と、CVICUに他の病院のICUから移ってきたZちゃん
その他、ICUのナース2人とTCUのナース2人
午前中4時間のクラスでした

講師は、CNS
説明がすごく上手で、おばかな質問にも時間をとって分かりやすく説明してくれます
質問が出たときに即解決＝最も効果的な学び
の鉄則をそのまま形にした授業
熟練を感じるなぁ～
授業を受けながら、実習指導のカンファレンスもこんなふうに進められたら・・・と考えておりました
↑集中力に欠けるtisane

雑念はさておき、この種のペースメーカーは4sistersにとっては必須項目
だいたい、感度のチェックでつまづいているtisane
ＤＤＤからＡＡＩにしたら、心拍出量が回復した、なんて話をsistersの1人から聞こうものなら、首をかしげ頭をひねって考える･･･のに、わからない

この三つの頭文字は、ペースメーカーのセッティングを示すコード…だそうで…
だいたい、ここから「よく考え」ないと間違えそうになる
たとえば、最初の二つのDは、DuralのＤ　心房と心室の両方のこと
最初のＤは、ペースメーカーがどこを刺激するかを表していて、この場合は「心房と心室」
二つ目のＤは、ペースメーカーがどこを感知しているかのことで、この場合は心房と心室の両方の心拍を感知するように設定
設定の中には、DVIっていうのあるんです･･･両方刺激するけれど感知しているのは心室だけ
はぁ？？？
最後のDは、心拍を感知した結果ペースメーカーが何をするのかを示しているらしく、心拍があったら刺激をやめるのか、それとも心拍があっても結局刺激するのか

…本当は、コード３つじゃなくて、５つなんだそうです
だから、DDDXXっていうのが本当の設定なんだそう
初心者の私たちには、3つで限界です
4 sistersは、クラスの後ちょっと居残りをして、ペースメーカーのダイヤルをグリグリいじくっていました
ここなら、患者さんにくっついていないし、ぐりぐりしても安全

ちなみに、ウチの病院で使っているペースメーカーは$5,000
カバーだけで$25なのだそうです
落として壊したくないものだ・・・それより、落としてワイヤーを抜きたくないものだっ

ペースメーカー パニック

オリエンテーションも、中盤
ちょっと「危険」なスキルもプリセプター付きでやらせてもらえるように…

オリエンテーションは、病棟でプリセプターから教わる部分と
クラスに出て理論を習う部分の2本立てで進んでいます
クラスには、CVICUだけじゃなくてICUやIR、TCUなど他の部門に配属になったナースや、系列病院のクリティカルケア新採用のナースも一緒に参加するので、クラスメートは全部で40人くらい

基本的には「クラスで習っていないものは、病棟でもやらない」のですが
なにしろペースメーカーのクラスは12月半ば
これじゃ、オリエンテーションも終わっちゃいます
ペースメーカーはウチの病棟では茶飯事
必ず患者さんにくっついています
Temporary（一時的）なペースメーカーで、術後の経過が順調ならあとで抜くもの
というので、新人4人のプリセプターはチャージナースと同意の上、ペースメーカーを「教える」ことにしたようでした

ところで、ペースメーカーの何を習うのか、というと
今は毎シフトごとに必ず行う設定のチェックを特訓中
Threshold （スレッシュホールド）をチェックします
つまり、ペーシングの感度とか強さの設定とチェック
モードはいじりませんっ

「ペースメーカー」って聞いただけで、おっかない
だいたい、心臓なんて大事な臓器にワイヤーがはいっているんだから…しかも、たいてい4本も
（ナースらしからぬ発言）
それを、mAを上げたり下げたり、mVを上げたり下げたり…というのを、プリセプターがやっているのを見た
5回も見た
でも、何がなんだかさっぱりわからない
mAってなんだ？mVってなんだ？の世界

途中いろいろあったけれど（経過は省略）、ようやくThreshold チェックの手順が分かってきたところ
そこで、プリセプターが一緒に練習してくれる、と言ってくれました
さっそく本物の患者さんでチェック開始
まずは、心拍数の設定を下げて、それからmAを0.1にして…云々、云々…で、感度チェック終了
どのくらいの感度で、実際の設定はいくつか、この数字を記録するので覚えておきます

次に、強さのチェック
強さのチェックでは、実際に患者さんの心臓をペーシングすることになります
ペーシングできた強さと実際に設定した強さを、これまた記録しておくので、それらの数字を忘れないように手元にあったメモに書き留めはじめたtisane
それを見て、プリセプターが
"Bring it down! Bring it down!!"と横で超パニック！！！！！
はて？何を下げるんだ？？と、状況が全く分かっていないtisane
プリセプターは、"Quick! Quick!!"と焦りまくり・・・
（プリ）「数字なんて、後で書けばいいからっ」
（tisane）「でも、忘れちゃいそうなんですぅ」
（プリ）「いいから、後で後で！」
（tisane）「お願いですから、数字覚えておいてください」
↑とうとう、訳の分からない発言・・・

はい、またもや、やってしまいました
ペーシングなんて必要なければしない方がいいに決まっています
余計な刺激で不整脈でも起こされたら、たまりません
だから、必要な「強さ」がわかったら即座にペースメーカーの心拍数の設定を患者さんの心拍数より遅くしなくちゃいけないんです
ペースメーカーのほうが遅ければ、患者さんの心拍が先に起こるので、結局ペースメーカーは作動しない、というわけ

はぁ～～、よく考えたらそのとうり
メモをとりつつしばらく心臓をペーシングし続けたら、プリセプターも焦るはず

…とこんな話を今日のクラスで、同じ病棟に配属になった3人にこの話をしたら、Lちゃんが「そうなの、そうなの！！」と興奮して話し出しました
どうやら、彼女もペースメーカー初挑戦したらしい
結果は…

「途中でプリセプターにペースメーカーを取り上げられた」

もう、これにはみんなで大笑い
気の強いLちゃんが、その手からペースメーカーをもぎとられる様子を想像するだけでおかしすぎる！
tisaneも笑いながらも、アタシも似たようなものだったし、と思ったけれど笑いが止まらない（涙

明日もクラスです
あさっては、点滴薬についての特別講義
というっても、CVICUの私たち4人だけ集まって、点滴薬の復習です
看護教育部のICU担当の教育者に特別講義をお願い…
↑「どうしても分からないんです！おしえてぇぇぇ～」と泣きついた、と言ったほうが正しいかな？
ともかく、快く引き受けてくれた担当者に感謝です