最悪の状態に備える

最近 "chrone" （慢性化した）患者さんの受け持ちが多かったけれど、久しぶりに "fresh post op." （術直後）を担当
冠動脈3箇所の移植
フレッシュとは言っても昼の12時過ぎに手術室から帰ってきたので、私が受け持つ夜中の11時には抜管もされ様態は落ち着いていて、もう一人の "chrone" の患者さんと２：１になりました

血糖コントロールのための持続インスリンの点滴
V2とV3でSTが高かったので、Nitroglycerin（ニトログリセリン）の点滴と
万が一血圧が下がったときのために、Neosynephrine (ネオシネジンでしたね、日本では）の処方があっただけで実際にはこれは使ってはいませんでした
ちょっと気がかりなのは、術直後チェストチューブからの出血が多めだったこと、VT（心室粗動）があってとりあえずMgを補正していたこと

結局夜中にまたVTになったけれど、すぐにおさまって、そのまま何事もなくシフトが終わったのでよかったのですが、やっぱり自分の看護は甘かった、と反省しているのデス
プリセプターに教えてもらっていたとき、「いつも最悪の状態を想定して準備しておくこと」と言われていました
この場合の最悪の状態って・・・
VTが出ておさまらない、とか
STがもっと高くなってくる、とか
それって、せっかく移植した血管がまた詰まって梗塞を起こしているってことですよね？
そうなったら、自分はどうしただろう・・・
ちっとも考えていなかった

使えるテは、Nitroglycerinの点滴
10 ～200 mg/min の範囲で使っていいことになっていました
その時、10mg/minで持続投与していたけれど、量を上げるとしたらどのタイミングで？どのくらい上げるのだろうか？？
量を増やしたらきっと血圧が下がるから、Neoshynephrineをすぐに使える準備はできていたのだろうか
βblockerは、使うのだろうか…

それで、こうして家に帰ってきてから復習している、というわけなんです（遅いが・・・）
まず、「ステミー」
ST-segment　Elevation　Myocardial Infarction の頭文字 STEMI を読んだもの
最初「ステミー」って聞いたときには、なんのこっちゃ？と思ったけれど
V2, V3 っていうことは、前壁
ってことは、LADかLCxの虚血
ってことは左心室不全になる
ってことは、急性の肺水腫を起こす可能性あり
だから、ルティーンの4時間おきじゃなくて、1時間とか最低2時間おきにでも肺の音をチェックしておかなくちゃいけなかったんです（反省その１）

さらには、術後の点滴は3本使えるようになっているけれど、万が一血圧が下がったときまず水分補給で血圧確保、という概念は捨てて、コロイドか昇圧剤で対応する準備をしておかなくちゃいけなかったんです
だから、Neosynephrineの処方があったのに…（反省その２）

ステミー
これが原因で、VT（心室粗動）を起こしていたのだろうか？
VTは、右か左の心室（心房じゃなくて）で起こるし、MIでもよく起こる
でも、MIを起こして24時間以内に発生することが多いそうです・・・
ってことは、手術が終わったのが昼の12時
術直後のMIだったら、翌日の昼の12時までは十分にMIによるVTが発生する可能性があったわけで、もしVTを見たら電解質の補正だけじゃなく、さらなる梗塞を疑って対応しなくちゃいけなかったわけだ（反省その３）
48時間あるいは72時間経つと、梗塞によるVTの可能性は低くなるのだそうです

たいてい、VTがでても自覚症状（胸痛とか血圧の低下）がないと、「様子見」ということになるけれど
症状がなくても、30秒以上続くVTの場合は、処置が必要だそう（反省その４）
知らなかった・・・っていうか、30秒は長すぎるから、さすがに医師に連絡くらいはしただろうか？
連絡しても、「すぐ来てください」じゃ、アホ全開
こういうときは、Amiodarone (Class III) を開始です
↑あの、シリンジ投げ捨てられちゃった薬

ステミー
対応を見てみると、アスピリン、Thrombolytic （血栓溶解）、ヘパリン、βブロッカー、Nitroglycerinとなっています
さすがに、最初の３つは使わないけれど、βブロッカーとNitroglycerinはどうしただろう？

βブロッカー
術中にMetoprololを使っている
心臓の後負荷を減らすので、心筋の酸素消費量を減らす
だから、梗塞の範囲を広げずに済む
やっぱり、使ったほうがいいじゃないか
最初のIVの静脈注射の後は、maintenance doseとして100 mg を経口で12時間おき
これくらいは、覚えておいてもよかった
術後のルティーンで、翌朝からはβブローッカーを全ての患者さんが経口することになっているけれど、この場合オペから帰ってきたのが昼の12時なのだから、朝の9時まで待たなくてもいいはず（反省その５）

Nitroglycerin
前にも復習したはずなのに、また忘れている～
量を増やすときは、3～5分おきに5 mcg/minずつ
あの時、10 mcg/minで投与していたから、15 mcg/min、20 mcg/minと増やしていけばよかったんだ
20 mcg/minで効き目がなければ、増やす量は10 mcg/minずつになる
10, 15, 20 mcg/min　となったら、次は30 mcg/min、40 mcg/min・・・（反省その６）

こんなにもたくさん打つテがあったのに、ちっとも理解していなかった
実際には、もう一人の chrone の患者さんの様態が変化して、そっちにテンテコマイだったtisaneでした
まだまだ、noviceです

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