ナースシューズって？

何時間も立ち仕事
みなさんは、どんなシューズを履いていますか？

か、買っちゃった～
新しいシューズ
ダウンタウンは母の日セールの真っ最中
母でもないのに、セール品を！！と目の色変えて出かけてきましたヨー

本当は、新しいバックとか、かわいらしいスカートとか、ヒールの付いた靴とか探してみたんですが・・・悲しいかな職業病
スカートはいて、バック持って、ヒールの靴はいて
「どこ、いくの？」
行くとこ、ないデス

で、結局買い求めたのが、必需品の洗顔ソープとかお茶とか（ババクサイけど）
仕事用の靴

ね、ね、なんでこんなに値段って変わるの？
ナイキ
写真のタコの足のようなイボイボのついたくつは、SHOXとか言うそうで$170
同僚の若い男の子が履いていて、「歩きやすそうねぇ」と話しかけたら「・・・・・・」無言
多分、見た目で選んで履いていたんだ
思いっきりオバハンだったアタシ
で、値段なんですが、Mac○'sで$78で買っちゃいました～～

もう一つは、Air Refresh+とか言うそうで、$88って書いてありますけど
$66でご購入～～～
合わせて、税込み$157です

$114、一万一千なにがし、得しちゃいました、ヘヘヘ
2足買うと２５％オフっていう赤札にホダされて・・・やっぱ、オバハン

ShoxとかRefreshとか、名前はどーでもいいんです
履いてみたら、腰がすーっと軽くなる感じが気に入って購入（かなりオバハン）
特に、Shoxっていうのは、腰・ひざ、ぜんぜん違う！
Refreshのようなエアーの入ったのは、以前からナースシューズとして履いていました
いわゆるナースシューズもいくつか試したのだけれど、自分には全然合っていなくて外反母趾になりそう

だからって、スポーツ選手が履くようなナイキじゃなくてもいいんだけど

あ、そうだ
専用のセンサーを靴の底に仕込んでおくと、カロリー計算や距離、速度などのデータをiPodに送信するそうです
・・・まず、iPod持っていない
やっぱりハイテクについていけないオバハンでした

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CVICUって、こんな流れです

CVICUに来たばかりの頃は、ICUってルティーンがないんだと思っていました
だって、患者さんはみんな重症なんでしょ
いつでも、臨機応変に対応しているのでしょ
こんな単純な思い込みをしていたのは、アタシくらいなものかも

どんなお仕事でも、ルティーンってあるもので…
今の病棟では、主に開胸術後の患者さんが多いので、こんな24時間

昼の12時前後、まずは朝一でオペをしていた患者さんがオペ室から帰ってくる
これは、flex（フレックス）と呼ばれる、午前11時から午後７時まで働くシフトのナースが引き受けます
当然術直後なので1:1

日勤は、朝7時から開始です
午前中は主に、昨日オペから帰ってきた患者さんたちを一般病棟に移すための準備をしています
スワンガンツを抜いたり、動脈ラインを抜いたり、チェストチューブを抜いたり（とにかく、抜く）
オペ後初めて椅子に座ってもらったり、初めて食事をしてもらったり（なんでも、初めて）
それで調子がよければ、一般病棟へ搬送
なので、こういう患者さんを2:1で受け持っています
一般病棟への搬送がスムーズに進まない（空きベッド待ちなどの）時は、そのまま残った患者さんを１：１で看護
コレ、楽でいいですねぇ

準夜勤は、3時から
3時以降に帰ってくるオペ後の患者さんを1:1で引き受けます
この時間帯が一番、病棟全体の患者さんの状態が安定していない時間帯かも
落ち着いている患者さんは既に一般病棟に移っているし、残っているのはオペ直後ばっかり
深夜勤の私が申し送りを受けるときは、いつも「忙しかったのねぇ」とちょっと同情しちゃいます
後は、chrone（慢性化した患者さん）のケア
この場合は、2:1になります

そして、tisaneのシフト、深夜勤
午後12時ころオペから帰ってきた患者さんたちは、上手くいくと抜管しています
そうなると、chroneとの2:1
たまに、午後6時とか7時に帰ってきた患者さんが居る時には1:1

深夜勤だって、いろいろやることがあるんです（寝てませんっ）
まず、ICUで一番大事なのが、モニターのアラームをセット
血圧、呼吸数、心拍、肺動脈圧、中心静脈圧、酸素飽和度などなどの上限下限値を設定
いくらモニターに持続的に表示しているとはいえ、モニターを凝視しているわけではないし、2:1だともう一人の患者さんのケアをしているのでモニターから離れていることもあるし
このアラーム、かなり頼りにしています
クリティカルケアの研修でも、「自分の設定値を設定」するように言われました
患者さんそれぞれの状態で、知らせて欲しい値が違うから

tisaneの場合、幅はかなり狭いです
血圧だったら、SBp は95～130/くらい
血圧が110あったのに、95になったっていうことは「下がりかけ」
この、「かけ」ている段階で気がつきたい
95前後で安定してくれれば、そのときにまたアラームの設定を85/くらいに変えればいいのです
ベテランナースになると、こんなやっかいなことをしなくても80～160の大幅設定でも大丈夫みたい
いつも、tisaneは自分のシフトになるとアラームの幅をチョコチョコと狭めています（新人）
当然、次のシフトのセンパイは、ん～もうっ！とばかりに幅を広げていマス^^;

それから、深夜勤で大事な体重測定
これは、さっさと済ませたほうが・・・必ず深夜勤やっておかなくちゃいけない
優先順位はゼンゼン高くはないんだけれど、「後で」なんて言っていると後で何が起こるか分からない病棟
「後で」ホントに体重なんか量っている場合じゃなくなることもあるので、量っちゃいます

そして、GRASP
これは、次の日勤帯のナースの人員配置に必要なスコアをコンピューターに記録するもの
シフトが始まって忙しいときにやらなくちゃいけないのがちょっとシャクなんですが、これをしておかないとスタッフィングのオフィスも困るので、仕方なく

この間、0時の記録やI/Oの記録、毎時の血統測定などあり、しかも二人分となると、これだけでもう午前1時になっちゃいます
1時になったら、また記録やI/Oの記録、毎時の血統測定・・・
こうして、あわてて最初の全身アセスメントを終えている状況

その後は、3時（2時半でもOK)の採血まで少し他の仕事を済ませておけます
定期の抗生剤とか、抜管の必要な患者さんには、その準備
ペースメーカーのチェックや点滴類のチューブの交換
このチューブの交換は、一部の薬で使うもの（24時間ごとに交換）を除いて4日目に交換なので、日付をチェックして取り替えます

3時前になったら、朝の採血、心電図（12誘導）
そして、2回目の全身アセスメント
こうしているうちに、4時になり、レントゲンがやってきます
その介助をしつつ、清拭をしたり抜管をしたり

オペ後の経過がハナマルなら、6時頃にスワンガンツを抜き、ベッドの端に腰掛けてみるダングルの介助をします
ま、こういうケースはめったにないけれど

同期のAちゃんいわく、朝の5時以降は何もケアの予定を入れないようにしたほうがいいそう
５時以降「何か」がおこったら（急変したら）、予定していたことが出来なくなるから
このアドバイスは、とっても役に立っています
ほぼ確実に、何かが起こるから…そうじゃなくても、シフトの最後の２時間は出来るだけ残っている仕事がないように、後片付けデス
朝の医師のラウンドも、6時から始まることも
これは、当直の医師と通常勤務の医師の交替で、二人で各患者さんの記録を見て引継ぎをしています
このときに、また新たなオーダーが出たり、ナースも交えて話し合いになったり

そして、7時過ぎからレポート
こうしてやっとtisaneは開放されます
その後のルティーンは、エクササイズ！！
仕事の帰りにジムに行きます
って、ここからは、どーでもいいかっ

でも、書く
朝のジムも、みんな結構気合入っていますよ
マッチョなお兄ちゃんたちもいるし←仕事、何やっているんだろう？
朝風呂（スパ）を浴びに来るようなオジサンもいます
健康づくりに精を出す高齢者もいます←結構、力持ち
tisaneなんかより、よっぽど思いウエイトを持ち上げております
そして、たまに準夜勤の同僚にも会います・・・仕事の前にジムに行くんだそう
ヤルなぁ
tisaneの場合は、近辺の路駐が一時間ということもあり、大体50分しかエクササイズしません
体力というより、精神的にスッキリします
家に帰って仕事のことばかり考えるより、アタマの切り替えになるから

みなさんのルティーンは、ありますか？

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術後の不整脈

A-fib 心房細動
CABG、冠動脈バイパス術後3～４割の患者さんに起こる、と言われている不整脈・・・だし、実際にその多さに納得
だいたい、CVICUを出て病棟に移ってから起こるので、病棟では急変して大変
今は、βブロッカーを使うので、実感としては1割強くらいなのですが
時々、CVICUにいる間に起こることがある

でも、おとといのSVTっていうのは、初めてだった
SVT SupraventricularTachycardia、上室性頻拍
夜9時過ぎに一度SVTを起こしてAdenosine 6mgを使い、その後はNSRと時々PACが出る程度だった73歳の女性
CABGのあと2日目

βブロッカーも飲んでいるし、夜の11時に引き継いでから何も起こらなかったのですっかり安心していた
やっと朝5時にtisaneの休憩時間になって、休憩に入って15分後またSVTを起こしたのだそう・・・休憩の間見てくれたブレーク・リリーフのナースに文句言われたケド
アタシのせいじゃないぞ

なんか、2回もSVTになったので気になって本を広げていた
だいぶ医龍オタクの話になるのだけれど、ゴメンナサイ
CABG後SVTを起こすのは約15％、それに比べてA-fibになるのは40％、という報告があった
どうりで、これまでA-fibは見てもSVTにはお目にかかっていなかったわけ

SVTまたはA-fibなど、AV Nodeより上で起こる不整脈は、術後2～4日目でよく発生
VTなど心室で起こるものは術直後だそう
そうそう、VTはたまにあります

じゃぁ、どぅすりゃいいんだ？
マグネシウムを投与するのか、Verapamil（カルシウム拮抗薬）なのか、というリサーチでは、
マグネシウムでは58％が、Verapamilでは33％が不整脈が改善されたのだそう
へぇ～、マグネシウムってそんなに効くんだ
でも、24時間後にNSRのままでいる確立はとどちらも同じくらい（50～60％）
なんだか、しつこい不整脈・・・

「SVTの場合、急性の心筋梗塞のこともある」なんていうのもあった
ヤバイ
これは、ゼンゼン眼中にありませんでした
だったら、2度目のSVTでも12EKGくらいとったほうがよかったのデス
また、反省

一番面白かった報告は、アトランタの看護大学の先生のもの
SVTを起こした患者さん40人の記録を振り返り、どんな患者さんがSVTを起こしやすいのか探し出したもの
その１．高齢 (p = 0.04)・・・何歳を高齢とするのかは、詳しい報告を取り寄せないと分からないのだけれど、４０代でCABGをしているのと、８０歳ではリスクの差は歴然

その２．術後にカリウム補正のための点滴をしていること(p = 0.02)・・・カリウム補正、3.9でも20 meqくらいは使っています
日常茶飯事です
ちょっと、気をつけなくちゃいけないんですね、こういうのって

その３．術後のチェストチューブからの排液が時間あたり100 mlを超えることが、1時間またはそれ以上あった (p = 0.02)
こんなとき、Hb/Hctや血圧ばっかり気にしているけれど、2日目以降のSVTのリスクもちょっとは考えておかなくちゃ

その４．尿量が多すぎ：時間当たり300 ml ということが術後9時間以上あった (p = 0.02)
300っていうのは出すぎ
今まで見たことがないけど、この先もしあったとしたら要注意ですね

なんか、こういうことが分かるとSVTの怖さ半減
っていうか、起こしてくれないのが一番なのですが…

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最悪の状態に備える

最近 "chrone" （慢性化した）患者さんの受け持ちが多かったけれど、久しぶりに "fresh post op." （術直後）を担当
冠動脈3箇所の移植
フレッシュとは言っても昼の12時過ぎに手術室から帰ってきたので、私が受け持つ夜中の11時には抜管もされ様態は落ち着いていて、もう一人の "chrone" の患者さんと２：１になりました

血糖コントロールのための持続インスリンの点滴
V2とV3でSTが高かったので、Nitroglycerin（ニトログリセリン）の点滴と
万が一血圧が下がったときのために、Neosynephrine (ネオシネジンでしたね、日本では）の処方があっただけで実際にはこれは使ってはいませんでした
ちょっと気がかりなのは、術直後チェストチューブからの出血が多めだったこと、VT（心室粗動）があってとりあえずMgを補正していたこと

結局夜中にまたVTになったけれど、すぐにおさまって、そのまま何事もなくシフトが終わったのでよかったのですが、やっぱり自分の看護は甘かった、と反省しているのデス
プリセプターに教えてもらっていたとき、「いつも最悪の状態を想定して準備しておくこと」と言われていました
この場合の最悪の状態って・・・
VTが出ておさまらない、とか
STがもっと高くなってくる、とか
それって、せっかく移植した血管がまた詰まって梗塞を起こしているってことですよね？
そうなったら、自分はどうしただろう・・・
ちっとも考えていなかった

使えるテは、Nitroglycerinの点滴
10 ～200 mg/min の範囲で使っていいことになっていました
その時、10mg/minで持続投与していたけれど、量を上げるとしたらどのタイミングで？どのくらい上げるのだろうか？？
量を増やしたらきっと血圧が下がるから、Neoshynephrineをすぐに使える準備はできていたのだろうか
βblockerは、使うのだろうか…

それで、こうして家に帰ってきてから復習している、というわけなんです（遅いが・・・）
まず、「ステミー」
ST-segment　Elevation　Myocardial Infarction の頭文字 STEMI を読んだもの
最初「ステミー」って聞いたときには、なんのこっちゃ？と思ったけれど
V2, V3 っていうことは、前壁
ってことは、LADかLCxの虚血
ってことは左心室不全になる
ってことは、急性の肺水腫を起こす可能性あり
だから、ルティーンの4時間おきじゃなくて、1時間とか最低2時間おきにでも肺の音をチェックしておかなくちゃいけなかったんです（反省その１）

さらには、術後の点滴は3本使えるようになっているけれど、万が一血圧が下がったときまず水分補給で血圧確保、という概念は捨てて、コロイドか昇圧剤で対応する準備をしておかなくちゃいけなかったんです
だから、Neosynephrineの処方があったのに…（反省その２）

ステミー
これが原因で、VT（心室粗動）を起こしていたのだろうか？
VTは、右か左の心室（心房じゃなくて）で起こるし、MIでもよく起こる
でも、MIを起こして24時間以内に発生することが多いそうです・・・
ってことは、手術が終わったのが昼の12時
術直後のMIだったら、翌日の昼の12時までは十分にMIによるVTが発生する可能性があったわけで、もしVTを見たら電解質の補正だけじゃなく、さらなる梗塞を疑って対応しなくちゃいけなかったわけだ（反省その３）
48時間あるいは72時間経つと、梗塞によるVTの可能性は低くなるのだそうです

たいてい、VTがでても自覚症状（胸痛とか血圧の低下）がないと、「様子見」ということになるけれど
症状がなくても、30秒以上続くVTの場合は、処置が必要だそう（反省その４）
知らなかった・・・っていうか、30秒は長すぎるから、さすがに医師に連絡くらいはしただろうか？
連絡しても、「すぐ来てください」じゃ、アホ全開
こういうときは、Amiodarone (Class III) を開始です
↑あの、シリンジ投げ捨てられちゃった薬

ステミー
対応を見てみると、アスピリン、Thrombolytic （血栓溶解）、ヘパリン、βブロッカー、Nitroglycerinとなっています
さすがに、最初の３つは使わないけれど、βブロッカーとNitroglycerinはどうしただろう？

βブロッカー
術中にMetoprololを使っている
心臓の後負荷を減らすので、心筋の酸素消費量を減らす
だから、梗塞の範囲を広げずに済む
やっぱり、使ったほうがいいじゃないか
最初のIVの静脈注射の後は、maintenance doseとして100 mg を経口で12時間おき
これくらいは、覚えておいてもよかった
術後のルティーンで、翌朝からはβブローッカーを全ての患者さんが経口することになっているけれど、この場合オペから帰ってきたのが昼の12時なのだから、朝の9時まで待たなくてもいいはず（反省その５）

Nitroglycerin
前にも復習したはずなのに、また忘れている～
量を増やすときは、3～5分おきに5 mcg/minずつ
あの時、10 mcg/minで投与していたから、15 mcg/min、20 mcg/minと増やしていけばよかったんだ
20 mcg/minで効き目がなければ、増やす量は10 mcg/minずつになる
10, 15, 20 mcg/min　となったら、次は30 mcg/min、40 mcg/min・・・（反省その６）

こんなにもたくさん打つテがあったのに、ちっとも理解していなかった
実際には、もう一人の chrone の患者さんの様態が変化して、そっちにテンテコマイだったtisaneでした
まだまだ、noviceです

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同期のみんな

同期のIちゃんやAちゃんとは、よく仕事の後で病院のカフェテリアで「朝食兼おさらい会」をします
おさらい会では、ここ最近新しく知ったこと、薬の使い方、処置などの体験を話し合います
夜勤明けで半分眠いので、満腹になること以外に本当に有益かどうかは別として・・・

Aちゃんは、実は今日も明日も出勤予定だったのだけれど、「病欠」
しあさってからの休暇のための準備をしなくちゃ～、とこっそり言っていたので、Call in Sickというのはもう知っているんです（内緒）
3週間、スイスだそうです
そのため、今日のおさらい会には出席できず

時を同じくして、Iちゃんもち休暇へ行っちゃう
一週間、国立公園近くの山に「タイムシェア」と言っていました
タイムシェアというのは、ホテルやコンドミニアムを一年のうちの限られた日数・期間使用できる権利（と私は理解しているが）
知り合いにも、マウイのウエスティンにタイムシェアがある、というご夫婦がいるけれど、毎年行きたいくらいマウイが好きなんだそうです
それで、タイムシェア
結局は自分の不動産にはならないから損、という考え方もあるけれど、年に何回も行きたい場所だったら便利でいいよね

Iちゃんの場合は、3ベッドルームでキッチン付きというから、ほとんどマンション
ただ、ホテルのようにお掃除やリネンの取替えなどもしてくれるそうです
滞在型のホテルなのかな

そこで、ハイキングをしたり、バーベキューをしたりして過ごすのだそう

これまた時を同じくして、同期のLちゃんもいなくなる
彼女は、郊外に家を買ったので、家族でお引越し
系列の別の病院に異動するそうです

今日は、Iちゃんと病院の外に出て近くのカフェで朝ごはん
パン屋さんのカフェなので、とにかくパンがおいしい！
おいしいパンもたくさん調達してきました
これでしばらくは、新人tisane一人ぼっちの夜勤になります
朝のおさらい会はしばらくお休み
乗り切れるかなぁ～～

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海外旅行保険

大学、大学院でお世話になった恩師から、いきなり留守電にメッセージが残っていた
「知り合いが、日本で旅行中に怪我をして病院に行ったので、日本の診断書をこちら（アメリカ）の保険会社に提出するために英訳して欲しい」

恩師、自分ではやらないんだ、トホ・・・

それからしばらくして、顔も名前も知らないヒトから日本の診断書と診療にかかった領収書のコピーが郵便で届いた
この辺りにある、日英翻訳の会社も教えてあげたんだけどなぁ

この方、「ちゃんとお金は払いますから」というので、いったいこういう翻訳の相場はいくらくらいなのか、いくつかの翻訳会社に電話して聞いてみた
「一文字20セント」
だそうです
日本語 → 英語の翻訳の場合、出来上がりの英語の文字数を数え、一文字当たり20セントで計算するのだそうです
「ただし、内容によって変動あり」
なんとも、あいまいな

そこで、半額の一文字10セントはどうかな～と考えてみた
いいけど
アタシ、本当に医療従事者だし、ちょっと加算してもいいかな？
ということで、12セント、と依頼主に言ってみた

OK

そこで、ゴゾゴゾとまた苦手な英作文
日本語は日本語で、結構難しい
こういう、改まった日本語にはしばらくお目にかかっていない
和英辞書、医学辞典、さらには、国語辞典まで総動員してしまった・・・

結局3ページで3時間かかった

出来上がりの文字数をカウントすると、1681文字
1681 x 12セント = $201. 72

え～～っ、たった3ページで201ドル！
翻訳会社なら、336ドルですよ → 1ドル104円で、3万4千944円
けっこう、儲けてまんなぁ

3時間で336ドルなら、時給にすると112ドル・・・時給1万1千648円・・・ありえない
↑↑
看護師、本気で辞めようと思った瞬間

せっかく日本に旅行に行ったのに、怪我をしちゃって
挙句の果てに、翻訳料のみで$201はなんだかかわいそうな気がしてきた
別に、お金が欲しいわけじゃなく
恩師の頼みだから、引き受けた（ってほど、たいしたもんじゃないけれど）
1文字12セントの段階でかなり割引なんだけれど、依頼主には「全部で100ドルでいいです」と言っておいた
アタシだって、アメリカに来たばかりの頃にはいろんなアメリカ人に助けられた

タダで学校の宿題を何度も見てくれた人もいる
一人じゃない
何人も、だ
自動販売機でおつりが出なくて困っていたとき、一緒に事務所に行って書類を書くのを手伝ってくれた人もいる
旅行先で宿泊先が見つからず、そのまま夕食を食べて泊まらせてもらった事もある
だから、100ドルでいいです、と依頼主には説明した
100ドルのチェックと一緒に入っていたお手紙には、「また、日本を訪ねたい」と書いてあった

日本人が海外で医療を受けた場合、全部実費なんですよね？だから、海外旅行の前には海外渡航の保険をかけるし、留学していたときにも1年ごとに保険をかけていた
アメリカの場合、アメリカ国外で医療を受けても、あとで保険会社に請求すると自分の保険の種類に応じた額が払い戻しされるんですね
だから、海外旅行に行くから、と、わざわざ新たに保険をかける必要がない
ちょっと便利かも

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推薦状～お礼状

今頃は、日本は新人さん、新卒者など新しい人を職場に迎えている頃でしょうか
アメリカは、5月と言えば卒業式
これから、就職の時期です
このところ、立て続けに Letter of Rrecommendation を書いてくださいという依頼があって、苦手な英作文と格闘していた
去年の夏、実習で受け持った8人の学生のうち、3人が推薦状を書いて欲しい、という
ニホンジンのアタシが、何で英語を書かなくちゃいけないんだ！と逆ギレ状態
書いてあげたいけれど、自分の英語力のなさが情けない

就職に必要な推薦状は、普通2通
元上司、担当教員など、自分の仕事や学校での努力をよく知る人が適切
内容は、とにかくホメちぎる
なんたって、就職の書類審査の一つになるわけだから、いいところをここぞとばかりにアピール
いつも思うけれど、アメリカ人の「誉め上手」にはホトホト感心
誇張度 x 10、くらいはあるだろうか ← 本心は別として
tisaneも、「出会ったときから、そのまじめな姿勢に心を打たれた」なんていう推薦状を書いてもらったことすらある
心を打たれる、なんて、人生でそう何度もあるわけない
のに、「心を打たれた」と書いてもらった
おかげで、無事就職できた

自分が過去に書いてもらったいくつかの推薦状を読みながら、「学ちゃんにも、これくらいしてあげないとだめかな～」なんて
そこでまた、英作文が先に進まない・・・

今回頼まれた3人は、それでも比較的ラクなほうだった
一人は、チームの一員としてよく動き、実習では病棟中の血糖値の測定をして回るほどだった
彼女は、何度もやって練習になるから、と言っていた
もちろん、病棟中のナースには、お手伝いをして大感謝されていた

二人目の彼女は、母親の経営する高齢者施設を手伝いたい、ということで、高齢者看護にとても興味を示していた
食事介助などはお手のモノで、tisaneなんかよりよっぽど上手に介助していた
おとなしいけれど、実はテキパキと動いていた
おとなしい、というのは、ここアメリカではちょっと誤解されることがある
しゃべらない、意見を言わない＝知らない、分からない、という烙印を押されてしまう
でも、行動を見ていれば、彼女が家で勉強をしてきて、技術を復習して、計画を立て実際に実行しているのが良く分かる
私の評価では、当然A+の学生だった

三人目は、もともと国立大学で生物学を勉強してきた学生
頭がよい
でも、それだけじゃなく、学んだことをきちんと実践に生かす学生だった
終末期の患者さんを受け持ったとき、学校で「話を聞くことの大切さ」をさらりと習っただけなのに、実際に患者さんが眠りにつくまでベッドの横のいすに座っていたのだそう
学生として、なかなかできることじゃない

今、たくさんの就職希望者から書類が集まってくる病院としては、推薦状だって山ほど集まるわけだ
他の推薦状に負けてたまるか！
アタシの学生の良いところが、できるだけ具体的に伝わるようにがんばって書いた（英作文）
どうか、希望通り就職できますように

先日、一人の学生から、お礼のカードが届いた（チョコレートつき♪）
I truly had a really great experience and am glad that you were my instructor. I had the opportunity to gain a welth of skills and knowledge under your instruction and I appreciate all the support and encouragement you have given me!

・・・アメリカ人は、お礼状を書くのもウマい・・・

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ICD 植え込み型除細動器

カジノと言えば、ラスベガス（最近じゃ、マカオらしいですが）
だけじゃないんです
このあたりでは、リノが人気
車ですぐ行けるし、タホ湖のそばで空気もいい
町中がギラギラのラスベガスに比べると、のんびりカジノを楽しむ感じ
よく、60代、70代の世代が夫婦そろって「リノにカジノに行く」というのを耳にします

大学では「リノで高齢者が心臓発作を起こす」と習ったのを、今でも覚えているけれど、ウチの病院に入院してくる人には「カジノ中に・・・」と言う人にはお目にかかったことがなかった
リノから遠いからかなぁ
リノは、スキーリゾートもある山の上
空気が薄い、カジノで興奮、睡眠を忘れて熱中、カフェイン、タバコ・・・いろんな要素が重なるんだそうです
ひどい例では、コロラドの空港に飛行機が着いて、飛行機から降りたとたんに心臓発作

ところが、先週友人のお父さんがリノで心停止、という知らせが
やっぱ、いるんだ・・・リノで心臓が止まる人

カジノ中に、バタリと倒れたらしい
そこは、カジノも慣れたもの？すぐにAEDをつけて救急隊が駆けつけたのだそうです
1日くらいは呼吸器のお世話にもなっていたらしいのですが、結局ICD (implantable cardioverter-defibrillator、植え込み型除細動器）を入れて帰ってきました

友人（医療関係ではない）の話によると、肋骨を守るために1ヶ月くらいは運転できない、と言われた・・・と
そうなんです、ICDでは開胸はしないのに
な、なんと、心マッサージ中に肋骨を２、３本ポキポキしてくれちゃったそうなんです
まぁ、命を助けてくれたから文句は言えないんだけれど、救急隊のお兄ちゃんたち、鍛えられたマッスルでガンガンCPRしたんでしょうねぇ

ちょうど、AJCC (Am. Journal of Critical Care)が届いて、
これまたちょうど、ICD関連の研究が載っていました
マサチューセッツのジェネラル病院で70人の患者さんを対象にした研究
身体、心理的機能とQOLについて、4年間のフォローをしたそうです
一般的なこれまでの研究は、もっとも長くて1年
その後どうなっちゃったのかについては、報告がないそう

結局、身体的な機能は、もともとの心疾患やEjection Fractionが平均39％ということもあって、4年後には評価が下がっているのだけれど、精神的には状態が良くなっているそうです
特に、緊張、怒り、抑うつ、倦怠感、混乱などは減少
ただし、実際に除細動が作動した場合は、自信の喪失や器械への不安が特に強まる

QOLについては、変化ナシ
この研究では、ICDを埋め込んで、医療者側としては「ハイ、これで安心」と投げ出しちゃうのはよくない、と指摘しています
ICDを入れても、心疾患は心疾患
その後の身体機能を維持しようと思ったら、心臓リハビリに参加させるフォローアップが必要
実際には、有酸素運動を8週間行ったグループでは、除細動が作動せずに済んだという報告もあるそうです

ICDの電池のチェックのため、結局は数ヶ月ごとに病院に来るのだから、そのときにナースやPT、栄養士さんとも会えるといいんでしょうネ（理想かな）

Carroll, D. L. & Hamilton, G. A. (2008), Long-term Effects of Implanted Cardioverter-Defibrillators on Health Status, Quality of Life, and Psychological State, American Journal of Critical Care, 17 (3), 222 - 230.

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痛み止めって、大事

前半2日に受け持った患者さんは、心筋梗塞→救急室→心カテこの段階で心機能が悪く、IABP（Intra Aortic Balloon Pump) を入れて普通のICUに
さらに心筋梗塞を繰り返し、やっと発作が落ち着いたところで冠状動脈のバイパス術（3箇所）
術後に鎮静剤を切っても覚醒せず、私が受け持ったときには、まだノルエピネフリンを切ったばかりで、ドブタミンを使っていた
２日目の朝方に血圧が落ち着いてきてドブタミンも終了することができた
ついでに、鎮静剤の点滴も半量にしておいたけれど、結局混乱状態になるばかりでやっぱり覚醒できなかった、と聞いた

この患者さんは、もともとCOPD（慢性閉塞性呼吸器疾患）があったので、オペ中に閉胸寸前にブレブが見つかり、ついでにブレブの摘出と肺の一部を切除して帰ってきた
挿管チューブからの吸引は、まるでチョコレートアイスクリームのような…って、ごめんなさい
食べ物に例えるなんて、よくないよね^^;
ブレブって、看護学校で習って以来久しぶりに聞いた～

後半２日受け持った患者さんは、一ヶ月も前に手術をして一般病棟に移っていた患者さんだった
その間、どうやら胆のう炎を起こしてT チューブを入れたらしい
心臓の上に、胆のうまで・・・
すると、今度は呼吸状態が悪化ということで、ウチの病棟に戻ってきた

今は、呼吸器が付いているついでに、混乱していていつ挿管チューブを抜くか分からないので、申し訳ないけれど両手は拘束しなくちゃいけない
この手は、かなりのスピードで挿管チューブをわしづかみにして、抜こうとする
体位の変換をしようと、しょっと拘束をゆるめると、ガバッ！そして、強い！！つかんだら、二度と離さない
しっかり拘束してあっても、ずるずると上体を斜めにして次第に顔が手のほうに近寄っていき、手は握ったり開いたり、スキあらばいつでも挿管チューブをつかむ準備ができている・・・そんなに、チューブを抜きたいのか
シッターさんをつける人員の余裕がなかったので、ナース1:1という、なんともコストのかかる患者さんになってしまった、というわけ
私としては、特に状態が不安定なわけでもなくラクなアサイメントだったけれど、管理部としてはアタマが痛いだろうなぁ
こういう患者さんは、思いっきり「看護」ができて楽しい
薬や治療に追われるばかりではなく、体をきれいにしたり、混乱していてもそれなりにコミュニケーションをとったり
準夜勤のナースも、「今日は、口腔ケアはバッチリだよ！」と自慢するくらい、時間をかけてお口をきれいにしてくれていたし
「清拭もしてローションもたっぷり塗っておいたよ～」だって
夜の間も、もう一度清拭をしたりミュージックセラピーで、癒し系の音楽を静かに流したり

２日前は、意識の混乱は鎮痛剤のせいだと思った医師が、全ての鎮痛剤の処方を中止してしまった
そのせいで、患者さんはもっとジタバタと不穏になり、結果ハロドールを処方されてしまった・・・その夜は、使える鎮痛剤もなく仕方ないのでハロドールを使ったけれど、午前３時頃ラウンドしてきた当直医師に「せめて、（グラフト採取部の）ガーゼ交換の前に使う鎮痛薬を」とモルヒネ2 mgの処方をもらった
足をちょっと触るだけで、とても痛そうにする
痛いのは、足だけじゃない T チューブの挿入部だって痛そうだし、発熱もある
日勤のナースは「タイレノールくらい、いいじゃない！ Dr. Xがこういう状況になったら、痛み止めナシで看護してあげるから！！」と怒っていたらしいけれど（それはないだろ～）、
最低限の痛み止めは必要と実感

２日目は、さすがに医師もタイレノールとガーゼ交換以外でも使えるモルヒネを処方し、患者さんは痛みのコントロールもバッチリで半日を過ごしたらしい
すると、意識状態がゼンゼン違うんです！まだまだ混乱はしているし、挿管チューブをつかみたそうにするけれど、ハロドールなんて必要なし
問いかけにも時々はうなづくことができるんです
時々、何かを伝えようとして口を大きく動かしたり

この患者さんは、これからどんどん良くなっていく気配デス
他のクローンの患者さんたちも、早く良くなってくれないかな
もっと重症のクローンを見ているセンパイ方も、長期戦でちょっと疲れ気味のようでした

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