チョコレートケーキ

スウィーツの写真を載せていますが、いつものとなんか違う！と思っていませんか？
もちろん、tisaneが作ったお菓子ではありません（明らか）

ちょっとまとめてお休みがとれたので、ワインの町Napaへ
ワインの町だけれど、アルコールが苦手なtisaneでも楽しめる所でした
ワインを楽しむ人たちは、チーズやお料理も楽しむ！
ということで、おいしいチーズを探し求めたり、グルメなお料理（特にフランス料理）を楽しんだり
そして、いいぶどうの採れるところには、いいオリーブが育つ！というわけで、お店ではめったに買えないオリーブオイルにであったり

食べ物だけじゃありませんよ
（↑かなり、メインでしたが・・・）
おいしいお料理を楽しんだ後は、コンサートへ

サイクリングやハイキング、ただホテルの周りをジョギングするだけでも、気持ちがいい！
tisaneは、ホテルのジムに行きましたが、朝からウエアを着てそのままホテルの外へ走っていく人たちと何人もすれ違いました
みんな、バケーションなのに運動とは、エライです
ちなみにtisaneの本当の目的は、ジムを使用したらタダで使えるサウナ、へへへ
運動はちょっとで、あとはサウナでのんびり～

さて、写真のスウィーツに戻りますが
行ってきました！！

ジュリア・チャイルド

のメニューを出すレストラン

ジュリア・チャイルドと言えば、アメリカ中で知らない人はいないくらい有名な料理家
私がアメリカに来たばかりのときは、テレビで彼女の料理番組を放送していました
体の大きなおばあちゃん
「ボナペティート！」という独特の声と美味しいそうなお料理に魅かれ、英語もよく分からずいつも見ていました

フランス料理は特別なものではなく、ただ美味しいだけ、というような名言を残しています（はっきり覚えていなくて、ごめんなさい）
気軽に楽しめる、グルメなフランス料理を家庭に広めた人だったそう

Copiaに行くと、彼女が実際に使っていたおなべやお料理道具を見ることができます
とても使い込んでいるのに、ピカピカです

ちなみに、写真のチョコレートのお菓子は、サクサクなチョコレートのカップにガナッシュ
中にはカラメルソースが入っていました
一番気に入ったのが、チョコレートの上に岩塩がちょっとかけてあったこと
やっぱり、ワインと楽しめるデザートなんでしょうか～
新鮮でした

シリンジ ぶっ飛び事件

前回書いた、夜勤のアシスタント・マネージャーがらみの事件
同期のIちゃんが巻き込まれた

その時のIちゃんの受け持ちは、開胸術から夕方帰ってきた患者さん
エピネフリンとドパミンの点滴で、血圧と心拍出量をコントロールしていた
シフトも中盤、突然心拍数が160！ A-fibだ

アラームが激しく鳴って、血圧が下がり始めた
こういう時は、レートのコントロールのためにAmiodarone (抗不整脈）の点滴を開始する
心臓の細胞レベルに作用して、頻脈をおさえる
最初は、150 mgを10分間かけて投与
それから、点滴に切り替える・・・1mg/minを6時間、0.5mg/minをさらに18時間
そうしているうちに、正常な心拍に戻ってくれる

この最初の150mg over 10 min　なんだけれど、tisaneが教わったプリセプターは、薬局から小さな点滴バックが上がってくるのを待って、それを投与した
これは、まず
１．医師からオーダーをもらう
２．オーダーを薬局にファックスで連絡
３．薬局が調合する
４．薬剤師がダムウエーター（専用エレベーター）に入れておいてくれる
５．それをナースが取りに行く
６．点滴ポンプに設定する
７．そして、点滴開始
という手順になる

Iちゃんが教わったのは、
１．医師からオーダーをもらう
２．薬品のコンピューターのoverride （優先）メニューに入り、直接病棟にある薬品庫から薬を取り出す
３．それを、10 mlのシリンジに吸い上げる
４．直接、点滴ポンプにシリンジをつなげる
というやり方
断然、こっちのほうが早い！

その日はIちゃんは、とりあえず、エピネフリンを切り（HRを上げるので）、ドパミンはそのまま（血圧が下がっているので）、さらには輸液を追加し（血圧を保つため）、その間にAmiodaroneをシリンジに吸い上げて点滴ポンプにつなげたそう

そして、あとはスイッチ、オン！

・・・というところで、アシスタント・マネージャーが部屋に入ってきた
「何をやっているの？」
「その、シリンジはなに！」

アラームを聞いて既に駆けつけてくれた先輩ナースが、「アミオダロンを開始しているんです」と答えると、アシスタント・マネージャーは
これは、正しいやり方じゃない！
と、シリンジをポンプからいきなりもぎ取って、病室の反対側の壁に向かって投げつけたそうな・・・

シリンジが
患者さんの上を飛んで
反対側の壁に当たって
跳ね返った

Iちゃんは、スローモーションでこの光景を覚えているそうな

「正しいやり方」というのは、薬局からの小さな点滴バックを「待つ」こと
でも、血圧がすでに70代
心拍が170なんです

その騒ぎを聞いて駆けつけたベテランナースのGさん
「何をするの！」とアシスタント・マネージャーに怒鳴ったそう
するとアシスタント・マネージャーも、「Amiodaroneをシリンジで投与しているから！誰がこんなやり方を教えた！！」と怒鳴り返したそう

その間にも、アラームが鳴り続け・・・
そんな受け持ち患者さんを目の前に、Amiodaroneを投げ捨てられたIちゃんは呆然

10分も、薬局から薬が上がってくるのを待っていて、本当に患者さんを助けられるんだろうか
後で聞いたら、10 mlのシリンジじゃなくて、30 mlとか50 mlに薄めた場合は、直接ポンプにつないでいいのだそう
ただし、これは緊急の場合のみ

血圧70って、緊急なんじゃないのかなぁ
だったら、シリンジ投げ捨てなくても、薄めて使えばよかったのに

万が一、シリンジが空を飛んだら、ぶつけられないように伏せるしかない！（銃弾か？）

ヘパリン、間違えた？

最近、クリティカル・ケアでのさまざまな「しばり」が厳しくなってきて、センパイナース達も苦労しているみたい
たとえば、以前は不整脈が多くなってきたら、ナースの判断でK, Mg, Caや血ガスくらいの血液検査は出来たのに、最近はそれをすると、検査室からマネージャーに連絡が行き、マネージャーに呼び出されるハメになる

それから、以前はオペ直後の血糖コントロールが難しい場合、点滴による持続インスリン投与のプロトコールをとりあえず開始し、次に医師がラウンドした時にそのオーダーをもらう、という習慣が出来ていたけれど、この前それをやった準夜勤のナース、Kさんが、3日間の出勤停止処分になったのだそう

えーっ、よりによってあのまじめなKさんが？？
Kさんが処分なら、他のナース全員ひっかかるんじゃない？
というのが、病棟全体の反応
どうやら、「あのKさん」を処分にすることで、管理部がいかにシビアにとらえているかを知らしめるため、という噂まである

ま、新米tisaneにとっては、無縁の話
なんたって、そんな「気の利いたこと」は出来ない
思いつかない
まともに医師に報告できるだけで、よくできました～賞だから
報告してオーダーがでたら、はぁ～ん、そういうものかぁ、という頼りなさ
こちらから「○○のオーダーを出してください」なんていうレベルじゃないからねー

でもね～
Kさんの話を聞いたときには、マジでマルプラクティスの保険を買おうかと思った

だから、気をつけてね、と夜勤のアシスタント・マネージャーが病棟でみんなに話していたとき、突然tisaneのほうを振り向いて
"I need to talk to you."

この、アイ　ニード　トゥ　トーク　トゥ　ユー　は、かなりびびる一言
何かマズイことをして呼び出されるときに使われる
親が子供に本気で注意するとき
上司が部下に重要なことについて注意をするとき

やばい、とうとうクリティカル・ケアで何かやっちゃったのか？保険買っておけばよかったぁ！

すると、このアシスタント・マネージャーは、そのままみんなの前で
「tisane、この前、ヘパリンの計算間違えたでしょ！」と言い出した

ヘパリンは、持続的に点滴で投与していて
プロトコールに基づいて、検査値結果から点滴量を調節していくのがナースの役割
それを間違えた・・・
コレ、かなりまずいんじゃない、ヘパリンだし

その場の雰囲気は、当然かなり「引き」
おーい、みんな私をおいて行かないでぇ～（心の叫び）

さらには「これは、報告書を書かなくてはね！」と、またまた皆様の前でご発言
もう、どのナースもそれぞれのケアにもどっていってしまいました
ポツン・・・

でもね、tisaneはほぼ99％間違えていない、という確証があったのです
ヘパリンは、量を変更するとき必ずナース二人で確認するから
アタシはともかく、その時一緒に確認したのはベテランのICUナース
彼女が間違えることは、まずないでしょ～～

そこで、強気のtisnae
アシスタント・マネージャーに、「ゼッタイ間違っていないと思いますが、詳しく説明してくれますか」
そのまま二人でオフィスに行き、アシスタント・マネージャーは書類を捜し始めたけれど、そのときはシフトのはじめ、ということや、ちょうどコードブルーのアナウンスが流れたばかりということもあり、「今は時間がないから」と保留

うぅ・・・これは一大事
この時点で、受け持ち患者さんのケアよりヘパリン事件のほうがtisaneの最重要課題
2日前の自分の記録に戻って、つぶさに確かめました

やっぱり、間違っていない・・・

でも、「書類」になるくらいだから、何かやってしまったんだ
オーダーのコピーをして、自分のその時の記録をコピーして、アシスタント・マネージャーが話に来たときにいつでも対応できるように準備しておきました
同僚のIちゃんに、まずいことになった～、と報告して、しょうがないのでそのまま患者さんのケアに戻りました（くすん）

朝、シフトが終わってから、アシスタント・マネージャーのところへ
Iちゃんにもお願いして一緒に来てもらった小心者

アシスタント・マネージャーは、そのまま私たちを
日勤のアシスタント・マネージャーのところに連れて行き「tisaneにヘパリンの件を説明してくれますか？」とお願い
そこで、tisaneは用意しておいたオーダーのコピーと自分の記録のコピーを日勤のアシスタント・マネージャーに見せて説明
間違っていないと思うのですが・・・

・・・・・・・・・・・・・
日勤のアシスタント・マネージャーは、じーーーーっとそのコピーを見て、一言
「ゴメン！私が間違っていた」

どうやら、オーダーシートのスケール１と２のうち、スケール２のほうを見て計算をしたらしい
実際のオーダーはスケール１
結局は、計算は間違っていませんでした

よかったよぉ（泣
薬の間違いなんかしたら、患者さんにホントに申し訳ない

それから、日勤のアシスタント・マネージャーは何度も謝ってくれたけれど
それは、いんだけれど

いまひとつtisaneがすっきりしないのは、夜勤のアシスタント・マネージャーが、あの時他のナースの前で「tisaneは、ヘパリンの計算間違えをした」と大声で言ったこと
あのまま、彼らの誤解は解けていない
彼らの中では、アタシはヘパリンの計算間違えをしたことになっている
くやしぃ～

よく言われるけれど、
上司は部下に注意をするとき、その部下を辱めるような注意の仕方をしてはいけないんです
他の部下にも聞こえるような大きな声で注意したり、人前で注意をしたりするのは厳禁
そういうこと、分かっていないんだろうなぁ・・・

こいうのは、tisaneに対してだけじゃなく、Iちゃんも同じような経験をしています
「シリンジぶっ飛び事件」

これは、次回につづく・・・

実習指導のための実習 終了

昨日で、実習指導教員になるためのクラス／実習編が終了しました
45時間というのは、あっという間
この3週間、日曜から水曜は病院でいつもの仕事
木曜と金曜は実習
土曜日だけがお休みなので、冷蔵庫はカラ
そのかわり、洗濯物は山積み
もちろん、家のホコリもたまっているし
少しずつ、きれいにしていかなくっちゃ

ところで、この実習はtisaneにとってはかなりショックなことの連続
自分の教え方と180度違う教員についた、というのが理由
extremely different!

もぅ、どこから説明したらよいのやら・・・
単刀直入に言うと、このセンセイのやりかたは、超簡単実習
もちろん、学生にとっては簡単に単位が取れて卒業できればそれに越したことはないけれど
こんな指導でも、いいのか
こんなやり方でも、ナースは育つのか
自分は厳しすぎたんだろうか
・・・いろいろ考えさせられます
今はかなり混乱
どんなご意見でもいいので、いただけるとありがたいです←アタマの整理が必要な状態

昨日の実習最終日
本来なら、12時から2時までは学内演習で、「ストーマ・ケア」をするはずでした
その後3時から6時までは病院で実習
6時から7時は、カンファレンス

ところが、おとといある学生が「実習最終日なので、病院実習はナシにしませんか」と提案
他のグループも病院には行かない、というのが理由
よくよく聞いてみると、他のグループは「文献のプレゼンテーション」を実習カンファレンス中にやらずに最終日にまとめたので、実際には病院には行かないけれど「実習」はしている

学生の強い「おねだり」に負け、この指導教員は病院実習はナシにしちゃいました
それでも、最終評価の面談はしなくちゃいけないので、どこかに集まることに
学校かな、病院の会議室かな、と思っていたら、場所は病院近くのカフェに決定

カフェ・・・で、実習
そこで、一人ずつ別のテーブルに座って短い面談をする、というのだ
ストーマケアの演習はいつの間にかやらないことになっていた
この子たち、ストーマのこと習わずに卒業していくんだろうか

これもアメリカ流？

さて、昨日
指定されたカフェに全員集合
学生はもちろん、バリバリの私服
今にもビーチに遊びに行きそうな様子
一応白衣コートを持参した自分がバカみたい

それぞれに昼ごはんを注文し、
さて、いつ面談が始まるのだろう・・・と待っていると、指導教員が急に
「中間評価はつい4週間前だったし、それからさほど変わっていないから、最終評価のコメントを後で読んでおいてください」と、評価表を学生に返したのみ
面談は行わなかった

それから、みんなでテーブルでおしゃべりをして写真を撮って、学生からお礼状をもらって、解散

つい4週間前・・・って
私の担当する実習は全部で5週間
2週間あれば、学生はずいぶん成長するのに

実習中も、随時こんな調子
たまたま、導尿の処置をやる学生が二人いた
一人は、きちんと手順を復習したようで、ゆっくりだけれどきちんと手順どおりに行った
この学生に対しては、「これからは、一人で行ってもよい」とOKが出た
文句なし

もう一人は、先週尿道カテーテルの処置をするときに、滅菌手袋さえ一人でははめられなかった学生
彼女は今回も、教員にひとつひとつ手順を教えてもらいながら実施
この学生に対しても、

「これからは、一人で行ってもいいよ」

マジ、ですか？今、手順がゼンゼン分かっていなかったじゃないですか
滅菌操作も怪しいところがあり、何度か注意
本当に、一人でやらせて安全ですか？
tisaneは目が点ですが、自分の学生ではないので何も言えず・・・

（長くなるけど）
もうひとつの事件
ある学生は、器用なのか要領がいいのか、やることは早い
でも、出来ることのレベルとしては他の学生と代わりはない、というのが私の印象

先週も、受け持ち二人の患者さんの与薬の時間になり、指導教員と一緒に与薬をすることになった
複数受け持ちのとき、間違いを起こさないように
一人の患者さんの与薬をすべて終えてから、次の患者さんの与薬をする、というのは大原則のはず
なのに、この学生は、あっちの患者さんの痛み止め
こっちの患者さんのインスリン
またまた、あっちの患者さんの定期処方
こっちの患者さんの定期処方、といったりきたり
結局すべてを終えるのに、45分かかっている

患者さんの目の前で薬の包装をあけたのはいいけれど、そのカラはそのままオーバーテーブルに置きっぱなし
どう見ても、痴呆のおばあちゃん
まちがって、紙くずを食べちゃったらどうするの

側管のつなぎ方を忘れたのか、センセイにかなり手伝ってもらっている
輸液ポンプの前で、センセイとおたおた側管をつないでいる
その間に、患者さんは助手さんに連れられ病室内のお手洗いへ・・・おばあちゃんが用を済ませている間、助手さんは他の患者さんの配膳を手伝っている
しばらくしてお手洗いが済んだのか、中からおばあちゃんが"Nurse! Nurse!!"と大きな声を出している
コレに対しても、学生は無頓着
挙句、指導教員もこの切なる叫びに無反応

あのぅ～
このおばあちゃんはアナタの受け持ちの患者さんですよねぇ？
お手洗いが終わって、歩行を介助してベッドに戻すのも看護師の役割だと思うのですが・・・

仕方なく、アタシが助手さんを探しに行った
自分の学生だったら、点滴なんて後回しでおばあちゃんの安全確保を先にさせる
おばあちゃんがベッドに戻ったら、また点滴をセットすればいい

多分、あの調子だと、食事の介助もしないのだろうな・・・
そして、指導教員も何も言わないのだろうな

それで、この学生が文献プレゼンテーションのテーマに選んだのが、「経管栄養の乱用」
この学生いわく、ちょっと食事介助の手間と時間を作れば、経管栄養をしなくてもよいケースがたくさんある、というのだ
では、アナタは、実際にあのおばあちゃんの食事介助をしたのですか？？

ダメ押しは、センセイがこの学生に向かって
「手際がいい、すっかりナースのように見えるよ！」だって

冗談でしょ～？！
後ろで、呆れ顔のtisane
すると、指導教員がいきなりこちらを振り返って「そう、思わない？」と同意を求められた
いやぁ・・・
さすがに、YesともNoとも言えなかった
Yesと言えば嘘になるし、Noと言えばアタシの45時間の評価があやうい（こんな自分がイヤっ）

この学生は、ちっとも悪くない
教員が「ナースのように、よくできる」と言えば、それを信じるしかない
学びができるように指導していない教員の責任
甘い先生だと、あとあと学生がかわいそうなことになる
でも、厳しい先生でも、実習がつまらなくなる

学べてしかも楽しい実習って、どうやったらできるんだろう

レアチーズケーキ

久しぶりに、お菓子作り
っといっても、超簡単レアチーズケーキなんだけどね～
病棟のポットラックパーティーに持って行きました

テーマは、ハワイアン
なにかトロピカルなデザートはないかなぁ、と考えて、コレを習ったことを思い出しました

中にはパイナップル
グリーンのソースは、キウイソースです

みんな、美味しいと言ってくれたけれど、誰かが持ってきたパイナップルを横に添えて食べていた人もいたから、多分次はもっとパイナップルの量を増やしてもいいのかな、と考え中

4時間 居残り

夜勤は夜の11時から始まって、朝7時半に終わるのですが
今日は、4時間居残ってきました・・・Over time
オーバータイムなら、時給が1.5倍♪

今、どの患者さんも2:1にするには重過ぎるし、1:1では軽すぎるし
ちょっと中途半端な状況らしくて、私の患者さんも安定している状態なら2:1で十分
ただ、「何か起こったら」手に負えないので、一応1:1でした
結局何も起こらなかったので、ラクなアサイメントになったわけです
こういうところが、クリティカルケアでは人員配置が難しいのでしょうね

さて、「何か起こる」としたら、それは「痙攣」
術後に痙攣を起こし、結局抜管できずに4日目
おとといから、継続的に脳波計をつけています ← 頭にいっぱいワイヤーが（数えなかったけれど、多分20本くらい）
抗痙攣薬を2種類と、さらにはpropofolの持続点滴
プロポフォールは、術後まだ安定していないときに患者さんが覚醒して出血したり呼吸器とバッキングしたりするときに使いますが、たいてい0～50 mcg/kg/min
この患者さんは、200 mcg/kg/minという聞いたことのない量

朝のチームラウンドで"sedated" と言ったら、医師に「これは、sedatedじゃなくてanesthetizedだよ」と指摘された
自分で出したオーダーのくせにぃ
自分で "Keep to deep sedation."　って書いただろぉ
どうやら100 mcg以上の場合は、麻酔医が行わなければならない・・・らしいのですが、見ていたのはワタシ＝ナースでした
いいんだろうか

朝8時までの時点では、痙攣のような脳の動きはなかったそうです（EEG　テクニシャンが見てくれました）
でもね、医師のノートを読んだら
EEGとビデオで監視
って書いてあったんだよね

カメラ、部屋のどこにもなかったよ（一応、部屋の中を見渡してみた）
テクニシャンが忘れちゃったのかな？
それとも、予定を変更してEEGだけにしたのかな？

朝、テクニシャンがリードを付け替えているときに機械の画面をオンにして（それまでは、画面はオフにして記録だけしていた）
ふとその画面を見ると部屋の壁が映し出されている
・・・ってことは、カメラ、あるんだ
どこ？？

なーーーーーーんと、EEGの横に飛び出た大きな筒型の灰色の突起物
これがカメラらしいのです！
なんか、大昔の喉自慢大会で出てきた灰色のマイクロフォン
あれをもっと巨大化したような物体
これが、カメラ？！

時、すでに遅し、デス
夜通し気づかずに、部屋の中をウロウロ
お尻を向けて患者さんのケア
カーテンを開けて部屋の外からしょっちゅう中を覗き込み
しまいには、アホ面でこの物体をなめるように眺めちゃったし

このビデオ、神経科医が後で見るんでしょ？
んもうっ、馬鹿全開が全部撮られた～～～～～くゃしぃ

運動

運動が、高血圧や心臓病、糖尿病、大腸がんやうつの予防に効果的、というのは、耳タコなくらいもう何度も聞いているけど
一体自分がどのくらい運動しているのか？というのは、かなり疑問
アメリカ人のナースでも、びっくりするくらいデカい人もいるし・・・

さらには、実際にしている運動が、果たして効果があるものなのか？と聞かれると、運動していないのと同じじゃないか、なんてことになっちゃう

AHA (American Heart Association)とACSM (American College of Sports Medicine)によると
18歳から65歳では
最低30分の運動を週5日
または
激しい運動なら最低20分、週3日
これには、ウォーキングなら平らなところを一時間３～４マイルの速さで歩くもの（1マイル＝約1.6キロ）
日常生活では、窓拭きや床拭きが含まれるとか（←あんまり、しないし）
ジョギングなら時間5マイルの早さ、坂道などのハイキングもOK

AHA/ACSMは、筋トレも進めているんですよ～
筋トレのおかげで、骨粗しょう症や骨折の予防になるのだとか
でも、これもね、週2回、８～１０の主な筋肉のトレーニングをする必要があるんだって
８～１２回を1セット
1セットやるか2セットやるかで、予防効果に違いはないそうです
主な筋トレは、
chest press,
shoulder press,
triceps,
biceps curl,
pull-down (upper back),
lower back extension,
abdominal crunch,
quadriceps extension,
leg curl (hamstrings),
calf raise

ジョギング週3回、筋トレ週2回
tisaneは、仕事の後にジョギングまたは筋トレにしょうがなく行っているけれど、週4日しか働かないので、あと一日足りない
休みの日に、ジョギング行かなくちゃいけないのか～～めんどう
だったら、ちょっとくらい心臓病になるリスクが高くなっても、いいか、と思っちゃうのはダメ？

Advance for Nurses December 17, 2007
”Exercise Recommendations"　より

実習指導のための実習 その３

実習指導教員のための研修から、さっき帰ってきました

また、話が長くなりそうなので、とりあえず結論から
実習指導をしてみたい、と思っている方
あるいは、将来アメリカにきて勉強や仕事をしたいと思っている方
周りに惑わされず、自分の目でしっかり真実を見つけてください！
特に、このアメリカ社会では・・・

あ～～、すっきり

ちょっと、腑に落ちないことがあるんです
教員が学生を評価するとき、公平にかつ客観的に評価するのはとても大事なこと
性格がいいから、とか、気が合うから、という理由では評価しちゃいけないと思うんですよねー、当たり前だけど
実習指導ともなると、一日8時間も一緒に過ごすせいか性格の合う合わないがわりとはっきり分かってくるんですよね
なかなか客観的に評価しずらくなることもあるけれど、そこはプロ
実習目標に沿って、センセイだってがんばって指導するわけです・・・

今、研修で教わっている実習指導教員・・・ちょっと、そのあたりがどうなのかなぁ
と思う節があり

みなさんだったら、どうですか？と、意見をぜひ聞いてみたい

指導教員いわく
「学生Sは、積極性に欠け心配なところがある」
「学生Rは、何をやらせても、よくできる」
ということで、どうやら学生Rの評価のほうが学生Sより高いみたい

私の目から見ると、まったく逆
学生Sはたしかにおとなしく口数も少ないけれど、いつ病棟を見回っても病室に居て患者さんのケアをしている
実際の患者さんを対象にしたヘルスアセスメントのテストでは、とてもよい出来で、家でたくさん練習してきたのがよく分かるくらい、スムーズに見落としなくアセスメントをした

でも、学生だから苦手な部分はある
先週、あるナースが教員のところに来て、学生Sがレポートを一緒に聞かなかった、と言ってきた
どうやら、自分の受け持ちのナースを探すことが出来ず、とうとうレポートを聞き逃してしまったよう
態度からすごく反省している様子が分かり、痛々しいくらいだった
でも、自分が悪いと思っているのか、一言も言い訳をしなかった

一方、教員の評価の高い学生R
いつ病棟に行っても、廊下やステーションでぶらぶらしている
ナースとおしゃべりをしているか、他の学生とおしゃべりをしているか
教員が「どう？」と聞いても、『だいじょうぶです』
そして、○○も済ませたし、XXもやりました、と答える
でもね、学生で実習中におしゃべるするヒマってないと思うんです
私の印象では、教員と一緒にケアに入らないようにうまく立ち回っている、という感じ

今日は、やっと学生Rの与薬の様子と抗生剤の点滴をつなぐ機会が登場
あれだけ評価の高い学生だから、よっぽどうまくやるだろう、と思っていたら、抗生剤をつないでも本管を設定し忘れたり、与薬をしても新しいお水を用意しなかったり（患者さんに要求されてようやく新しいお水を準備）、薬の殻は散らかしっぱなし

おとなしい学生Sは、自分から「アレもできました、コレもやりました」なんて報告はしないけれど、実際にはきっとたくさんのことをやっているのだと思う
学生Rのほうは、「アレもできました、コレもやりました」と報告することで評価が上がる、というのを知っているかのように得意になって報告してくるけれど、実際にやっていることはおとなしい学生Sとさほど変わらないのだと思う

「外国にきたら、うまく自己アピールを」と言うけれど、自己アピールさえすればいいと思っているアメリカ人にも、自己アピールした人をより高く評価する風潮にも
ちょっと嫌気がさしちゃった研修でした

アメリカ人は、よく自分で「自分は○○が得意だ」とか「○○の経験がある」などとアピールするけれど、そういう時こそ要注意
本当に上手いかというと話は別で、やらせてみたらヒドイものだった、なんてことがよくある

また教える機会が与えられたら
できるだけ公平に評価してあげたいナ

「はじめて」一人で・・・

1月初旬にオリエンテーションが終了してから、約3ヶ月が経過
本当は、とっくに一人で出来ていなければならいことがたくさんあるのに、それはそれはたくさん助けてもらい、やっと最近になって、一人でやるべきことが一人でできるように・・・ちょっと遅いのかな
tisaneの場合、1回見ただけではどうも覚えられない
2回目も見せてもらう → あぁ、そうだった、と１回目のことを思い出す
3回目、一人でやろうと思うがうまくいかないので、結局手伝ってもらう
4回目、ようやく一人でなんとかできる
というパターン
時々、センスないのかなぁ？と落ち込む

昨日、一人でできたこと
その一
胸腔ドレーンのキャニスターの交換
あの、廃液がたまる部分がいっぱいになったので交換
（今朝まで、取り替えて帰らなかった準夜勤に腹を立てていたけど）
これまでは、気胸で入れることが多かったので、開胸術後のように体液がたくさんたまって交換しなくちゃ、という場面に遭遇したことがなかった
間違ってクランプをはずして、エアーが逆流でもしないかとびくびく
何度も患者さん側がクランプされていることを確かめながら、できた！

その二
オペ後3日目なのにまだ血圧が低くて、ノルエピネフリンを使用中の患者さん
な・の・に
血圧が70代に下降
ノルエピネフリンはmax out
そこで、心拍出量もよかったのでPhenirephrine（ネオシネジン）を併用
こういう場合って、ノルエピは最終的に切って、ネオだけでコントロールできるようになればOK
それから、ネオを切っていけばよい
・・・って、言うのは簡単だけど、ネオをどのくらいあげてノルエピをいつ切るかの判断が難しい
血圧が上がりすぎると、せっかくグラフトした冠動脈がリークしてしまうし（そんなの、もっと責任取れない）
ノルエピは血管収縮のほかにも、Inotropic（心拍を強める）作用がある
準夜勤では、ノルエピを切ろうとしたけれど、結局切れなかった
今回も、ノルエピを早く切りすぎて、ネオだけでは血圧がコントロールできなくなってから、あわててノルエピを再開、なんてことは避けたいし・・・

理想的には、もっと上手に早くノルエピを切れたのだろうけれど、やっと朝の6時半になってネオだけでコントロールできるようになった
はぁ～
実は、奥の手使ったのです、ヘヘヘ
朝方清拭をして、刺激し覚醒させ血圧を上げ、120代になったところで
これまで徐々にレートを下げてきたノルエピを最終的にオフ
ネオだけで様子を見ていても血圧が下がらなかったので、なんとかなったかな、という感じ
患者さんの生命力に支えられました、というのが本当のところ

その三
ペースメーカーのDDDセッティングでの、感度チェック
説明すると長くなるので超短くすると、D（心房と心室）両方をペーシングしている状態で感度チェックをする場合、このペースメーカーを作動させない時間が生じるのです
つまり、心臓が動いていないか、動いていてもゆっくりかリズムがバラバラか
普通には循環を保てないので、結局血圧がみるみる下がっていく・・・
たまにDDDのときには、チェックしなくてよい、という指示が出ることも（危険すぎてチェックできない）

心房の感度と刺激のチェックをしたら、せっかくチェックして探した設定値をまたゼロにして、今度は心室のチェック
この間、血圧やリズムを見ながらチェックを進めます
あまりにも血圧が急に下がりすぎるようだったら、そこですばやくチェックをやめて「とりあえず」の値に設定しなおす
というように、新人にとっては、「すばやく」とか「・・・見ながら」とか「設定しなおす」とか、苦手なことが山積み
新人は、こんなにいくつものことは、同時にこなせなにのですヨ、センパイ

そういうわけで、できれば当たりたくないと思っていましたが、とうとうやらざるを得ない状況になり・・・

これも、患者さんの状態がよかったので、なんとか私のスピードでもできました、ホッ

4回目でぎりぎりパスなので、もしかしたら5回目にならないと自信を持ってできないタイプなのかも～
なんか、歳も感じる・・・

実習指導のための実習 つづき

実習指導のための実習は、BSN（看護学士号）のプログラムです
木曜日が、午後3時から10時まで
金曜日は、12時から2時までがスキルス・ラボ（演習）、3時から7時までが病院実習

このスキルス・ラボを教えるのも、実習指導教員の仕事
最初に、理論のおさらい
それから、デモンストレーション
そして、小さなグループに分かれて練習
先週は、Dressing ChangeとWound Care・・・創傷ガーゼ交換です
この授業で使う教科書、Clionical Nursing Skills and Techniqueという本、ますます好きになりました
ブログ左のコラムで既に紹介済みですが、ナースの私でも読んでみるとなるほど納得の情報がもりだくさん
特に、"Unexpected Outcome"なるちょっと意地悪なコラムがおスキ
処置をした結果、予想外の状態になってしまったら・・・？という、クリティカル・シンキングの状況設定

たとえば、創傷処置をして
"Bleeding or serosanguineous drainage appears" （出血してしまったら・・・）
とか
"Increased pain or discomfort"（痛みや苦痛が増したら・・・）

ちゃんと本を予習してきた学生ちゃんは応えられますが、読んできていないと><

病院の実習では、ディナー・カンファレンスというのを始めて体験
つまり、休憩（夕食）とカンファレンスを一緒にやっちゃうもの
食べながら～だから、もちろんざっくばらんに話が進むのですが、学生もリラックスして意見を言えるし、たまにはいいのかな？と思いました
こういうの、日本ではやったことなかったし
だから、前に担当した学生からディナーカンファを提案されても、一体どういうものなのか知らなかったので、結局やりませんでした

ただ、いつもこの形式、というのは、やっぱり自分には合わないかも
場所がカフェテリアということもあって、患者さんの情報にかかわるような詳しい話は出来ないので、深まった質疑応答ができない、とか
周りの音が気になって、集中できない学生がいる、とか
学生に厳しく注意しなければいけない状況になったとき、ちょっと周りの目が気になるので注意もそこそこになる、とか

いつも、辛いカンファレンスばかりではかわいそうだから、守秘義務の守れる場所を借りて「ご飯を食べながら」というのがいいかな・・・

この実習指導のための実習の実習生の私は、今は常に実習している教員とともに行動して、教員がどんなかかわりをしてどんな指導をしているかを観察しています
この教員・・・60代半ばのおじいちゃん
なんたって、アタシと同じ年の娘さんがいるそうナ
BSNの学生さんなんて、もぅ、孫を見るような常態
注意も結構甘いです
髪の毛をなぜかその日はまとめてこなかった学生が、導尿カテーテルをすることになって一緒についたのだけれど、かがむと髪が滅菌操作の邪魔になる
見るに見かねて、滅菌手袋をした学生に「髪、持っていてもいい？」と聞いちゃったtisane
だって～、不潔になった手袋でそのまま操作したら、被害をこうむるのは患者さん
これだけは、倫理に反するので思わず口出ししちゃいました
こんなことがあったから、髪型のことを後で注意するのかなぁ、と思っていたら、おとがめなし
次は、この学ちゃんは髪を結んでくるのだろうか・・・

だから、私の先生としてはちょうどいいのかな～
もうちょっとリラックスして、楽しい実習指導できるコツが探れるとよいのだけれど

日、月、火、水は普通に仕事に行きます
そして、木と金がこの実習
あと3週間、がんばるぞー

傾聴効果を広めよう～

この前書いたブログ
さっそく、オーストラリアのkayさんが実践してくれました！
詳しくはこちら↓

http://kay4ok.cocolog-nifty.com/blog/2008/04/post_8639.html

これからも、世界中での実験結果報告を楽しみにしていま～す

実習指導のための実習

ただいま～

って、どこから？？
日本！

だったら、いいのになー

フリーウエイに乗って40分強の所
42マイルくらい離れているそうな・・・換算すると51キロ？

えーっ、たった？
なんて、アメリカに住んでる読者の方には言われそうですが、アメリカに住んでいながら日本と同じ距離感で生活できる場所にいるtisaneにとっては、41マイルはかなり遠いのですっ
だって、普段高速のらないモン
病院までは、車でたった10分だモン
電車の駅まで、歩いていけるモン
バス停なんて、どれも徒歩３分だモンモン

ここからまず高速に乗って、長い長い橋を渡って、別のフリーウエイに乗り換えて、トンネルをくぐって、山や谷の中をガンガン走ってやっと付きます
空気がきれい
緑がたくさん
道が広い
そう、ここはsuburbanな生活をゆったりと楽しむ人たちの町
そこの、いわゆる「お金持ちの行く病院」というところで、実習です
（まったく、受ける医療に差があるなんて、許せないよね）

前から実習指導はしてきたけれど、去年の夏「実習指導教員になるための講習会」を改めて受けてみました
その実習編です
講義編は終わったけれど、この実習45時間がまだ済んでいなかったtisane
指導してくれる先生、mentorを探すのに苦労しました・・・
これで、5人目
１人目は、いつも教えている大学の教授でしたがもともと母性の教員だったのでボツ
２人目は、公立大学の実習でしたが、実習のスケジュールが合わずボツ
３人目は、州立大学の先生でしたが、こちらも実習スケジュールが合わず・・・
４人目は、私立大学の先生でしたが、急に実習場所が変わり・・・

ここまでくると、交渉にも疲れ放り投げておりましたが・・・やっと、見つかりました
遠いけど（まだ、言っている）

「お金持ちの病院」
ちょっと、興味ありましたねぇ～
ウチの病院とはどう違うのかなぁ
なにしろ、ウチの病院は「病院のKマート（庶民的大型スーパー）」って言われていた時期があるそうで・・・

まず、お見舞い客の服装が違う
こぎれいで、カジュアルだけどちょっとよさそうなものを着ている
金曜の夕方のお見舞いともなると、花束を抱え、「これから、ディナーにお呼ばれ？」とでもいうような様相

いくつかの病棟には、家族がゆっくりくつろげるようなテラスやサンルームがあり、そこで新聞を読みながらゆったり～
というような、光景も
ウチの病院じゃ、家族控え室にTVがついているだけマシ
窓さえない

患者さんの使うものも、ただの紙コップじゃなくて柄つきのプラスチック（もちろん使い捨て）だったり、SCDの足の部分がかなり高級だったり

患者さんは、ほとんど白人
お見舞いも白人
働いているナースも９０％白人
呼吸器セラピストやエイドさんも白人
みんな、白人です
tisaneの住んでいるリベラルな都市とは、違う～

それに、どこでも人員の配置が多いんです
エイドさんの数が多い
ロビーには、ボランティアさんが5人
他にも、あちこちでボランティアさんを目撃
駐車場まで送り迎えをするバスの数がやたらに多い
valet parkingと言って、鍵を預けると車を駐車場に停めてきてくれるボーイさんも10人くらい病院入り口に待機
セキュリティーは、ウチの病院の倍かなぁ～
あまりにも安全なこの町で、セキュリティーは「案内係り」と化していました

でもね、実のところを言うと、「中身は同じ」でした
病院は病院
ナースはやっぱり忙しそうだし、ステーションのノイズレベルも相当・・・
患者:ナースの数も、Med/Surgで5:1

というか、ちょっとがっかりもしました
ラウンジ以外では飲食禁ですが、飲みかけのコップがステーションのあちこちに放置してあるし（たぶん、ナースがちょっと水を飲んだ）、点滴のチューブには交換日を記した日付のタグが付いていないし

もっと言えば、テレメトリー（心電図モニター）が付いている病棟はいくつかあるのですが、そのモニターは2階の病棟の一角にまとめられていて、いわゆるモニターテックという人たちが監視しています
異常があると、そこからナースの院内携帯に連絡
ナースは自分の病棟でもモニターをチェックできますが、ステーションの奥の裏側のほうにあって「わざわざ」行かないと見えない位置にあるんです
・・・これって、すごく手遅れになる危険が多いような気がします
もし、テックが見逃したら？
テックからの連絡がないと、自分の受け持ちの患者さんのリズムを常時把握できないのです
常に自分で心電図を見ているわけではないので、そのうち気にもしなくなりそうな・・・

もうひとつ驚いたのが、患者さんの食事用のキッチンがないこと
食事は、点滴チューブなどが置いてあるいわゆるサプライルームの一角の収納庫に収められ、隣のカウンターの上にはとりあえずコーヒーメーカーなどが・・・
つまり、キッチンとサプライルームが一緒なんです
ついでに言うと、このサプライルームにピクサス、薬品庫も置いてあり・・・
これって、衛生的にいいわけ～～？

ジェイコーー！！（JCAHO、病院監査機関）
熱帯魚の泳ぐ水槽や、
南国のホテル風ラウンジにだまされるなー！！

ウチの病院は、日光が降り注ぐロビーもないし、床もふかふかのカーペットじゃないし、大きな窓から美しい渓谷が見渡せるわけでもないので、なんだかジェイコーもピリピリと監査して何度もお出ましなるようだけれど、フェアーにお願いしますヨ

ウチの病院も、この宣伝上手な病院をまねすればいいのに
と、ちょっと邪悪な心も芽生えはじめるtisaneです
満足度調査で得点の良かった質問項目だけを、大々的にかわいい星型のグラフにして、患者さんや家族のよく通る廊下に張り出す、とか
↑ぱっと見、気づかなかったんですが、よく見ると質問項目のすべてのスコアが張ってあるのではなく、90％以上満足のものだけでした
これって、これから満足度調査に答える人を洗脳している？

あー、だんだん心が汚くなってきたので、このあたりにしておきます
ウチの病院で働いている日本人ナースのみなさん、誇りを持って働きましょー！
カフェテリアの食事の質は、ウチの病院が勝ったネ（なんたって、スタバのコーヒーがある！）
↑最後は、食欲