チェーーーーック！！

主任･･･Assistant Managerと言われていて、ウチの病棟では各シフトに1人ずつ、計3人います
実は最近
どうやら
tisaneと、一緒に入ったAちゃんとIちゃんの3人は、L主任に重点的にチェックされている！ということに、気づいちゃったのサ

夜勤が11時半に始まり、12時半を過ぎる頃になると
必ず主任が部屋の前を通りかかって「○○してね！」と言い残して通り過ぎてゆく

「ヘッドボードをつけてから、もう一度体重を計りなおしてね」
「記録は、30分おきにきちんとしておくこと！」

アドバイスはかなりありがたいのだけれど、手伝ってはくれない
教えてもくれない
ので、新人3人としては困るよね～という話になっているこの頃･･･

tisaneの横目観察では、0時を過ぎたあたりで一度アタシタチのコンピューターの記録状況をチェックしているのです
ヌケがありそうだなぁ、と思うと、すすすぅーーっっとやってきて「一言」
という流れらしい
tisaneはいつもこれに引っかかっちゃう
かなり、目をつけられているかも

今日も、危機一髪！
受け持ちは、バイパス術から夕方7時頃帰ってきた患者さん
準夜勤から引き継いだ時には、まだまだ問題山積みでした
その１　発熱39度
その２　カリウム2.0（これでも、補正した後）
その３　PVC連発、プラス、頻脈（まさに１＋２）

低カリに対しては決められたプロトコールにしたがって、カリウム補正の点滴を開始
ちょうどラウンドに来た医師に、ついでにK & Mgのチェックのオーダーももらっておきました

頻脈＋発熱もやっかい
今、心臓の手術をしてきたのに、脈拍110はきついでしょ～
ジムで走っているtisaneの脈拍と同じ
とにかく、まず解熱しなければ・・・とTylenolをすぐに使用
ついでに、まだまだin/outのバランスがマイナスだったので、輸液を早め・・・
血圧が高くNicardipineの点滴中だったので、輸液のスピードアップのせいで血圧がこれ以上上がらなければいいな、と願っていた矢先、急に血圧90代に下降

おいおい、さっきまでと話が違うじゃないか
あわててNicardipineは中止
10分もしないうちに、血圧が88/とか86/になってきた
こりゃ、輸液だけでは間に合わない
とりあえず、昇圧剤を開始しながら・・・と輸液ポンプをピコピコいじっているところに
主任登場
見つかった～

モニターを見て、コンピューターを見て
第一声「Nicardipineは切ったの？」
（はい、20分前に切りました・・・今、昇圧剤を開始するところです）

そして「熱、高いけど？」
（はい、30分前に解熱剤使いました）

矢継ぎ早に「カリは？」
（はい、今補正中です）

再度モニターを見て「不整脈が随分多いわねぇ」
（はい、マグネシウムと合わせて、再検査の予定です）

「そのオーダーはもらってあるんでしょうねぇ？」
（はい、すでに出ています）

「オーダーがない検査は、かってに採血しちゃだめなのよ！」
（はい、ラウンドの時にドクターに書いてもらいました）←口頭指示もダメ

ギリで合格したんだろうか？
↑今回は

珍しく、昇圧剤を始めるときの細かな記録などを手伝ってくれました
あっぶなかったぁ～～～
タイミングがちょっとでも遅かったら、ボロボロだったに違いない

そしてL主任は隣のIちゃんをチェックしに去って行きました
Iちゃんも、無事にパスしたようで、次はAちゃん
・・・と、Aちゃんのチェックに行く前にコードのアナウンスがあり、主任はコードを手伝いに他の病棟へ・・・
1時半になっても忙しくてなかなか記録ができなかったAちゃんは、コードのおかげで主任に見つかる前に記録に着手することができ、救われました～～

新人にとっては深夜勤はドキドキなのです

ヒマなのかも

オーストラリアのkayさんから、はるばる太平洋を越えてやってきたバトン
最後10人に回さなければならないらしぃのですが、多い・・・
受け取ってくださる方、誰でも大歓迎ですのでやってみてくださいナ（大安売り）

①名前は
tisane

②名前の由来は
ブログをはじめようと思ったとき飲んでいたお茶の名前
仏語でハーブティーという意味があるらしぃ、というのは後で知ったくらいだから、何と発音するかは知らない･･･
だれかフランス語のできる方、カタカナで教えてください

飲んでいたお茶には、ミント、レモングラス、ローズヒップ、オレンジピールのコンビネーション
爽やか系です～～

③回してきた人を色に例えると
黄緑色のインコを大切にしているkayさんには悪いけれど、あなたのイメージカラーはエネルギッシュなルビー色です！

④１番好きな言葉は
わざわざ言うのは恥ずかしいのですが、あえて・・・

「冒険にリスクはつきもの
それを乗り越えてこそ
夢が叶えられる」

夢と冒険、ステキな響きだけれど
ともなうリスクのことや乗り越える力のことを語る人って、本当の夢を叶えた人なんじゃないのかな

⑤自分の干支は
お犬様だぞ、大事にしろ～～

⑥これから望む事は
あたたかいところに移住したい
週２ペースでお菓子を焼く生活がしたい
温泉に3日続けてつかりたい

⑦忘れない事は
自分が母親から生まれてきたこと
父親には、この前の電話で「人間いつかは死ぬんだ」と言われた

⑧１番大切なもの
家族

⑨１番好きな食べ物は
お米、必需品です

⑩今、恋してますか
これって、恋なのか？家族愛なのか？？

⑪最後にキスしたのは
存在すら忘れてた、やばいっ
迫ってみようかな

やってみると、意外と面白かったです
自分再発見できますよ

2度目の開胸

久し振りに1:1のアサイメント
それもそのはず、弁置換のオペ直後からものすごい出血量だったらしく、準夜ではオペ室に戻って再開胸かと思ったほどだったそうで

「だった」のは、tisaneが深夜で引き継ぐ頃には出血もおちついてくれていました
↑そうじゃないと、こんな患者さんはまわってこない

どのくらいの出血かというと、一時間にチェストチューブからの出血が440mlなどという恐ろしいことが3時間くらい続いたらしいです
血小板、FFP、全血輸血などを繰り返し
さらには、Protaminというヘパリン・アンタゴニスト
CryoprecipitatedというフィブリオンゲンやVIII、XIII因子などの入った輸血
をしたそうで、
最後に、DDAVPという初耳の物質も登場
VIII因子に作用するそうです

こんなに出血したのは、この患者さんが2度目の開胸術だったから
そーいえば、医龍に登場した男の子
2度目に移植のために開胸したら、癒着がひどかったっていう設定
あれ、まんざらでもないんですね
受け持った患者さんは80年代に既に冠動脈のバイパス術をしていて、90年代にステント挿入
今回は、大動脈弁置換
いったい、どんな心境でオペに臨んだのだろう
やっぱり、癒着を剥離するのが大変だったそうです・・・

夜勤では、ドブタミンとノルエピネフリンで血圧と心拍出量のコントロールがメイン
ペースメーカーも駆使して、ようやく朝6時に
あと1時間で日勤に交替できる！
とちょっと安心したときに、見たくないものを発見

チェストチューブの挿入口から、出血？！
30分前にI/Oをチェックして、チューブを確認したときにはなんでもなかったのに
たまたま血ガスをとって、ちょっと「そそう」をして血液が病衣についちゃったものだから、取り替えようとしたときに発見
チェストチューブと体の間に挟んでおいたバスタオルが真っ赤・・・
チェストチューブがつまって脇から漏れてきたのか
そうだとしたら、まずいよぉ
タンポナーデになるかもぉ
あんなに、気をつけていたのにぃ
tisaneの顔は真っ青（多分）
慌てて、他のナースを呼びに行き、見てもらいました
う～～ん、お「そそう」も天の助け！血液を病衣に飛び散らさなかったら、次にチェストチューブの挿入部を確認するのは一時間後だった

結局、ドクターもラウンドに来てくれる時間で、確認して固定のためにさらに縫ってもらって、出血は止まってくれました
チェストチューブ脇からの出血でオタオタなら、準夜勤で起こったような時間400mlの出血には対応できないだろうなぁ
まだまだ、修行が足りないtisaneでした

1:1か2:1か

ICUなので、受け持ちのmaxは2人なんですが・・・
最近、1:1の基準が厳しくされたような気がする
オリエンテーションが始まった去年の10月は、オペ後でまだ挿管していたら1:1だったのに
最近は、挿管していても「もう一人」受け持ちがつくようです
ホントに1:1じゃなくちゃいけない患者さんのみ、一人受け持ち
例えばバルーンポンプ (IABP)とか、24時間透析中とか
こういう患者さんは、もちろんtisaneの範疇外
トレーニングすら受けさせてもらえませんっ
トレーニングに参加する基準は、ICUで6ヶ月の経験を積んでから、とか、18ヶ月の経験を積んでから、など
つまり、tisaneのレベルは、箸にも棒にもひっかかっていないのデス
先は長いです・・・

それで、どんな患者さんを受け持たせてもらっているのか、というと
この前は
ステント後の患者さん（混乱したおじいちゃん）＋挿管中でトラキオ待ちのおばあちゃん
とか
ステント後のおじさん（ヨガ中に心筋梗塞を起こしたので、かなり不満げ、怒っている）＋開胸術後で抜管済みのおばあちゃん
とか
外科のオペ後ICU行きだけれど空床が無かったのでCVICUに来たおじさん＋開胸術後のおじさん（抜管済み）
とか・・・

アイ　シー　ユー
に勤めています、なんて、とても言えないレベル
Med/Surgに毛が生えた程度です

それなのに、いっぱい、いっぱいだよね～と
また新人3姉妹で集まって、朝ごはん

最近では、休みの日には最低2回
これから夜勤、という夕方にも2回
スタッフィングやアシスタント・マネージャーからお電話が来ます
「4時間早く来てくれないか？」
「今日、働いてくれないか？」

ムリ
寝ています
休んでいます
こういう電話は、無視
先週、一日多く出たら、なんか体調がイマイチ
休みはきちんととりましょー！
・・・ということで、今日はお菓子教室デス♪
（↑遊んでいるんじゃないかっ）

申し訳ないアサイメント

病院中のナースの皆さん
ごめんなさ～い
昨日の受け持ち、ありえないくらいラクでした

前回書いた相部屋の受け持ちかなぁと思っていたら、案の定相部屋担当になったんですが
実際の受け持ちはそのうちの一人
たった一人
本当は、シッターさんが付くはずだったのにスタッフィングオフィスで調整できなかったのか、シッターさんはなし・・・
その代わりにナース1:1になった、というわけです

Med/Surgなら、このくらい混乱している患者さんはザラ
でも、ICUでこの混乱した患者さんともう一人受け持ち、となると、そのもう一人のほうに目が届かなくて危ない、という理由だそうです
確かに･･･
混乱している患者さんにかかりきりになると、他の患者さんは後回しになっちゃうから

やっぱり、申し送りが終わって一時間も経たないうちに、怪しい雰囲気に・・・険しい表情で、ライン類をいじくっては、なにやらブツブツ
さっそく、睡眠剤をあげたら、まだ凶暴化する一歩手前だったので、すんなり飲んでくれました
その後は、ずぅーーーーーーーーーーーっと眠ってくれました

眠っている患者さんと1:1
何もすることがない
1時間おきにバイタル、インアウト
しょうがないので、他のナースのお手伝いをしたりして

Med/Surgに移せない理由は、心電図が安定していないのとWBCが上がったこと
一応、ペースメーカーもVVI 50のバックアップモードになっています

朝方、NSRからさっそくA-fibの120代に変わり、a-wireと12誘導でチェック
血圧が下がらなかったので、そのまま様子見になりました

a-wireって、ここにきてはじめて知ったんですが、よく使うんでしょうか？
ペースメーカーの心房から出ている二つのワイヤーの先を、心電図のVリードの下に挟むだけ（V1かV5)
12誘導なら、V1とV2にこのワイヤーを挟んで、あとはLimb leadを付けるだけ
そうすると、心房の波形が強調されて移るんです
AfなのかJunctionalなのか見分ける時に特に便利で、ウチでは心房細動か粗銅かを見分ける時にも使っています
ペースメーカーのワイヤーが入っていなくちゃダメなんですが・・・

混乱部屋

ICUとはいっても、ちょっと相部屋っぽくなっている部屋もあります
簡単に説明すると、患者さんは向かい合って寝ている状態になるようにベッドが置かれています
壁ー頭ー足ーカーテンー足ー頭ー壁
並行に寝ているのではなく、こういう相部屋
わかったかな～

今日受け持ったこの相部屋2人
2人とも、混乱
1人は、大動脈解離の修復とバイパス術
術後いろいろあって、最終的にはAmiodaroneの点滴をしていたのでまだ病棟には出せず

今日の日付を聞くと
"November"
じゃ、西暦何年？と聞くと
"19. . ." で止まる
こりゃ、だめだ

今いるところはどこですか？に対しては
"some kind of facility. . ."
まぁ、間違ってはいないけれど、人はそれを「病院」と言う

some kind of facilityにいる理由は？と聞くと
"for my granddaughter"
そうじゃないだろぅ・・・自分が手術したんだって

相部屋の相方は、ストーマ造設だけどノルエピネフリンを使っていてICU行き
ICUのベッドがないので、CVICUにいらっしゃいました
いきなり、ベッドから降りようとしている
「家にはまだ帰れませんよ」と言うと、
「家じゃない！銀行に行くんだ！！」と怒り出した・・・夜中の３時です

とにかくこの状態で昨日は一睡もしなかった2人とワタシ
しかも朝になってスタッフが足りず、さらに4時間この2人にお付き合いしてオーバータイム

今日は受け持ち二日目
さすがにネを上げた準夜勤のナースが、シッターさんのオーダーを取っておいてくれた
シッター　=　Special Care Attendant
つきっきりで身の回りのお世話をします
（助手さんが、シッターさんをします）

久しぶりだなぁ・・・SCAの必要なケースは
Med/Surgでは、日常的にあったのに
今は、書き込む書類が複雑になっていて、看護記録以外に24時間の詳細な観察記録を書かされるようで・・・
一覧表にシッターさんが必要な理由をびっしり書かされ
次のベージには、患者さんの行動や症状のチェックリスト
「叩いた」「蹴った」「パンチをくらわした」
に始まって、
「かみつく」「つばをかける」「物を投げる」「つかむ」・・・
か、かなり暴力的です

「ライン類を抜こうとする」「椅子やベッドから降りようとする」というのは、よくあることですが・・・

なかには、「言い寄る」←カワイイナースにでしょうか、ね（tisaneはまだ一回も経験がない）

Using wepons

これ、どぅ　おもいますか？
棒とか？
まさか、ナイフや拳銃じゃないでしょうね～～～
スリッパくらいなら許してあげるけど

Verbal aggressiveのところなんか、どなる、叫ぶ、がみがみ言う、批判する、ののしる、脅す
だそうです

困ったものです

明日は勤務3日目
また、このお2人とお付き合いなのか、それとも新しい患者さんになるのでしょうか

夜勤でも、それなりに

夜勤生活になって1ヶ月･･･だんだんリズムがつかめてきたのかも
夜10時に出勤→朝7時半に終了→帰宅、シャワー、睡眠→1時に一回目が覚め→5時まで雑用→9時までまた睡眠→10時に出勤

2回寝るから、自由な時間は5時間くらい
日勤のときも、結局夜9時には眠くなっていたから自由時間としては同じくらい
夜勤だから、といって、QOLが下がっているようには感じないです
お給料は、あがったけど^^
時給プラス夜勤手当がつくので = $7.79
8時間で$62.32
週4日で$249.28
月に$997.12
ぉぉぉ！こうして計算してみると、7ドルもばかにできない金額～
でも、税金で約1/3近く持っていかれます（たしか、26％くらい）
国民皆保険じゃないくせに、高すぎる

夜勤で一番の楽しみは、あさごは～ん！
アメリカのBRKは、不健康そのもの
卵にパンケーキ、フレンチトースト、オムレツ、トーストにバター、オートミールはいいとしてもさらにバターとメープルシロップかける、とか
食べながら、だんだん冠状動脈が詰まっていくような気分
さらには、コーヒーで駄目押し
患者さんの朝ごはんも、こんな調子なんです
ま、コーンフレークとかディカフェっていうのもあるけれど
お粥じゃない

でも、おいしい！
早くこの悪習慣から抜け出さなくては～～

ペースメーカー 使える！

ペースメーカーって、心臓にワイヤーが入っているわけでしょ
そこからして、なんだか怖い
しかも、使い方間違うとR on Tを起こしたりする・・・なんて習うもんだから余計にビクビク
ペースメーカー無しでは、「心臓、動かない」状態の患者さんとか、マジ？みたいな
電池切れにだけは、なりませんように
ペースメーカー、勝手に壊れませんように（機械だし）
まちがっても、ワイヤー抜けませんように
神頼みの世界（情けない）

でも、ペースメーカーもなんだか強い味方になってくれそうなんです
大動脈弁置換術直後の患者さん
夕方オペから帰ってきたときには、血圧が「高い」からNicardipineというCa Channel Blocker（カルシウム拮抗薬）を使っていたのに、夜勤で引き継いだ時にはなんか、怪しい
アタシって、血圧下げちゃうオーラでもでているのかな
ぐんぐん　ぐんぐん　下がってきて、慌てて点滴をturn off!
半減期が2～4時間と長いから、さっさと切っちゃわないと

あらかじめ、Neo-Synephrine（昇圧剤）のオーダーをもらっておいてよかった～
心拍出量も良好だし、血管抵抗 (SVR) は低いままなので、「ニオ」（って、みんな呼んでいます）で血圧が上がると思ったんだよね・・・
確かに、上がった
けど、問題発生
心拍出量が、下がってきた
これじゃ、意味ない
血液が体に回らないじゃないか

どうしよう・・・とチャージナースに相談
そこへ、Lift Teamという体位交換を手伝ってくれる筋肉マン達が登場
彼らは病院中の病棟を回って、体交をして歩く
2時間ごとに来てくれます

なにしろ、ナースでも助手さんでもないもんだから「そぉっと、ね」とでも言わない限り、ものすごい勢いでぐるんっと思いっきりよく向きをかえちゃいます
挿管チューブ、胸腔ドレナージ、果てはペースメーカのワイヤーとか、抜けないように管理するのはナースの役目
安全を確認するまで、Hold on, hold on!!とお願いしながらチューブの長さの確保

さて、今回もさっそくぐるんっ！
・・・と、患者さんの心電図→PVC（心室性期外収縮）
だから～～～

チャージナースとtisaneは、モニター凝視
血圧は下がってこないし、落ち着きそうだし
そんな2人を尻目に、マッチョマン達は次の患者さんのところへ去っていきました

「どうせ、12誘導とるんだし、今PVCが出ているうちに済ませちゃえば？」というチャージナースの助言を受けて、12EKGを装着
そのころには、NSRとすっかり正常な心電図に

でも、ここが「経験」の差なんですね
チャージナースいわく、またPVCが出るからそのまま付けたままにして、出た瞬間に「記録」して、と
待ちました・・・モニター見ながら

出ない

その間、採血したり血糖値計ったり、ヒマつぶし～

出ない

しょうがないので、NSRの心電図をプリントアウト
そこへ、チャージナースが戻ってきて「どう？」っと行った瞬間に「出た！」、とチャージナースがプリントアウト
なんだ～、なんか不公平（←意味不明な感情）

でも、PVCじゃなくてJanctionalになっちゃいました
ジャンクショナル・・・心室しか、動いていないじゃないですかっ
血圧、下がるじゃないですかっ

案の定、血圧の数値は110から90へ
オォォォ　ノーーー！な、tisane
「こういうときはね、ペースメーカーなのよ」と落ち着いて、ペースメーカーのダイヤルをグリグリと回すチャージナース
VVIという、心室のペーシングだけをする設定でしかも心拍数を患者さんの心拍数より遅くしてある、いわゆるバックアップの設定から
DDDという、心房も心室もペーシングする設定にするのだそうです

そこで、心房に入っているほうのワイヤーの感度をまずチェックして・・・と、アタシに説明なんかしている間に血圧80/
それから、心室のワイヤーの感度と刺激の強さを元に戻して・・・と、悠長にダイヤルを回している間に、血圧63/
んー、もう、この頃には、tisaneは受け持ちであることを放棄
チャージナースに全てをお任せしますっ

これで、よし！っと、チャージナースが心房のワイヤーの刺激を10mAに上げて、ペーシングの速度を患者さんの心拍より早くしたら・・・(DDD 90)

戻ってきたー血圧が（涙）
救われた・・・患者さんもtisaneも

DDDでもいいけれど、場合によってはAAＩ（心房のみをヘルプ）でもいいですよね
がんばって、落ち着いて感度チェック + 10mAにすればいいんだ

心拍出量 = 脈拍数 x 一回心拍出量
だったから、血圧も今ひとつ、心拍出量も上がりきらない、という時には、ペースメーカーが有効なんだそうです
ペースメーカーって、こういうふうに使うんだぁ