追加で講義

看護教育担当のJさんが、約束どおりCVICU新人4人を集めて点滴薬のおさらいをしてくれました～～
自分ひとりで勉強しているよりは、仲間と勉強する時間もあるほうがたくさん学ぶし
仲間とだけ＝つまり新人4人で集まって勉強しているよりは、「先生」がいるほうが、効率よく学べる！
4人とも、脳みそがハチキレそうになるくらい、たくさん教えてもらって・・・忙しい合間をぬって、時間を作ってくれた教育担当者に本当に感謝です

朝9時から始まった特別講義
11時に終わるはずだったけれど、質問が止まらず延長され、結局終わったのが午後1時
それから、準夜勤で仕事に行く仲間と病院のカフェテリアでお昼を食べて、とうとう病院を出たのが3時だった～～
なんだか、これで一日つぶれた

他の3人もがんばっているんです
昨日のクリティカルケアトレーニングの授業の後、夜7時には寝てしまったtisane
でも、Iちゃんは家に帰ってから復習して、さらには図書館から借りたDVDを観ているうちに寝てしまったのだそう
そんなに、ガンバルとは

今日習ったことは、即病棟で役に立ちそうなことばかり
やっぱり、臨床に強い教育者がいるのはナースにとってはありがたいことです！
これから、今日のノートの整理をして
今週は、クリティカルトレーニングのクラスの宿題を片付けなくてはなりません・・・ケースレポートだそうです
このケースレポートには、参った！
実際に自分がケアした患者さんのレポート
なのに、昨日言うんだもんっ（←怒っている）
クラスの最終日に発表ですが、最終日は来週の木曜日
「木曜だったら、まだ余裕」と思った方いませんか？
tisaneは、今週末は働きません
来週は、火・水・木とクラスに出て、金曜日に働きます
つまり、ケースレポートの発表の次の日まで、病棟には行かないんです！！！！！
発表するケースが、ない・・・
まずいっ

3日前にケアした患者さんが（ICUは出たとしても）まだ病院内のどこかに居ることを願って、昨日は授業が終わってから病院に寄ってみました
運良く退院せずにいた患者さんを発見
その病棟のチャージナースにお願いして、必要な情報を収集させてもらいました
ふぅ
Iちゃんは、tisaneが日勤で受け持つ前の準夜勤でオペ受けをしていたので、同じ患者さんでケースレポートを作ることに
このレポートは、発表の後講義担当者によって添削され、病棟管理者に渡されるのだそうです
敵もなかなかのものだ・・・って感心している場合じゃない！
夏に、学生に「もっとちゃんと書け、書け」と言っていた全体像、今度はtisaneが書かされることになりました
ショボ・・・

ペースメーカー パニック

オリエンテーションも、中盤
ちょっと「危険」なスキルもプリセプター付きでやらせてもらえるように…

オリエンテーションは、病棟でプリセプターから教わる部分と
クラスに出て理論を習う部分の2本立てで進んでいます
クラスには、CVICUだけじゃなくてICUやIR、TCUなど他の部門に配属になったナースや、系列病院のクリティカルケア新採用のナースも一緒に参加するので、クラスメートは全部で40人くらい

基本的には「クラスで習っていないものは、病棟でもやらない」のですが
なにしろペースメーカーのクラスは12月半ば
これじゃ、オリエンテーションも終わっちゃいます
ペースメーカーはウチの病棟では茶飯事
必ず患者さんにくっついています
Temporary（一時的）なペースメーカーで、術後の経過が順調ならあとで抜くもの
というので、新人4人のプリセプターはチャージナースと同意の上、ペースメーカーを「教える」ことにしたようでした

ところで、ペースメーカーの何を習うのか、というと
今は毎シフトごとに必ず行う設定のチェックを特訓中
Threshold （スレッシュホールド）をチェックします
つまり、ペーシングの感度とか強さの設定とチェック
モードはいじりませんっ

「ペースメーカー」って聞いただけで、おっかない
だいたい、心臓なんて大事な臓器にワイヤーがはいっているんだから…しかも、たいてい4本も
（ナースらしからぬ発言）
それを、mAを上げたり下げたり、mVを上げたり下げたり…というのを、プリセプターがやっているのを見た
5回も見た
でも、何がなんだかさっぱりわからない
mAってなんだ？mVってなんだ？の世界

途中いろいろあったけれど（経過は省略）、ようやくThreshold チェックの手順が分かってきたところ
そこで、プリセプターが一緒に練習してくれる、と言ってくれました
さっそく本物の患者さんでチェック開始
まずは、心拍数の設定を下げて、それからmAを0.1にして…云々、云々…で、感度チェック終了
どのくらいの感度で、実際の設定はいくつか、この数字を記録するので覚えておきます

次に、強さのチェック
強さのチェックでは、実際に患者さんの心臓をペーシングすることになります
ペーシングできた強さと実際に設定した強さを、これまた記録しておくので、それらの数字を忘れないように手元にあったメモに書き留めはじめたtisane
それを見て、プリセプターが
"Bring it down! Bring it down!!"と横で超パニック！！！！！
はて？何を下げるんだ？？と、状況が全く分かっていないtisane
プリセプターは、"Quick! Quick!!"と焦りまくり・・・
（プリ）「数字なんて、後で書けばいいからっ」
（tisane）「でも、忘れちゃいそうなんですぅ」
（プリ）「いいから、後で後で！」
（tisane）「お願いですから、数字覚えておいてください」
↑とうとう、訳の分からない発言・・・

はい、またもや、やってしまいました
ペーシングなんて必要なければしない方がいいに決まっています
余計な刺激で不整脈でも起こされたら、たまりません
だから、必要な「強さ」がわかったら即座にペースメーカーの心拍数の設定を患者さんの心拍数より遅くしなくちゃいけないんです
ペースメーカーのほうが遅ければ、患者さんの心拍が先に起こるので、結局ペースメーカーは作動しない、というわけ

はぁ～～、よく考えたらそのとうり
メモをとりつつしばらく心臓をペーシングし続けたら、プリセプターも焦るはず

…とこんな話を今日のクラスで、同じ病棟に配属になった3人にこの話をしたら、Lちゃんが「そうなの、そうなの！！」と興奮して話し出しました
どうやら、彼女もペースメーカー初挑戦したらしい
結果は…

「途中でプリセプターにペースメーカーを取り上げられた」

もう、これにはみんなで大笑い
気の強いLちゃんが、その手からペースメーカーをもぎとられる様子を想像するだけでおかしすぎる！
tisaneも笑いながらも、アタシも似たようなものだったし、と思ったけれど笑いが止まらない（涙

明日もクラスです
あさっては、点滴薬についての特別講義
というっても、CVICUの私たち4人だけ集まって、点滴薬の復習です
看護教育部のICU担当の教育者に特別講義をお願い…
↑「どうしても分からないんです！おしえてぇぇぇ～」と泣きついた、と言ったほうが正しいかな？
ともかく、快く引き受けてくれた担当者に感謝です

サンクスギビング

サンクスギビングに準備したデザート

チョコレートのほうは、最近習ったばかりの「オペラ」
中～上級編とあっただけに、さすがに1人で作るのはタイヘン
全部で7つのパーツがあるんです（こんなに、薄いお菓子なのに！！）

その１　ジョコンデという薄いスポンジ
その２　コーヒーエクストラクト
その３　コーヒー味のバタークリーム
その４　イタリアンメレンゲ
その５　ガナッシュ
その６　コーヒーシロップ
その７　仕上げ用グラサージュ

つまり、いろんなものがスポンジの間に挟まっていて、仕上げ用グラサージュで美しくコーティングするお菓子でした

初回挑戦の結果・・・惨敗です
失敗その１　ジョコンデのスポンジが薄くならずふわっふわの普通のスポンジに
敗因は、スポンジを作る時のメレンゲを泡立てすぎた・・・

失敗その２　バタークリームがバターペーストになった
敗因は、出来上がってから一回冷蔵庫に入れたバカ
本当に、バターになっちゃいまして
溶かそうと温めたら、ヘンに分離し始めたっ
どうなっているの？

味見したら美味しかったので、無理やりバターペーストとしてスポンジに塗ってみた
はさんじゃえば、わかんないっ

「美味しい、美味しい」と言って食べてくれたみなさん、だましてゴメンナサイ
これは、オペラとは呼べません・・・
うぅ～、悔しいのでまたクリスマスに挑戦するぞ！とひそかにたくらんでいたけれど、クリスマスはティラミスで、とのリクエストでした　
ガックリ

念願の「ドリップ」

CVICU (Cardiovascular ICU)で、よく "drips"というコトバがでてくるんだけれど、これは心血管作動薬を含む様々なの点滴のことで、とにかくコレが扱えないと話にならないから、
評価の時に、「ドリップ」をもっと練習したい、とお願いしてみた

・・・とたん、昨日も今日も、プリセプターもチャージナースもこぞって「ドリップ」のくっついている患者さんをアサイメントしてくれたんです
ありがたい
けれど、やってみると意外に難しい
いったい、いつ調整に入ったらいいのやら・・・

たとえば、昨日の患者さん
解離性大動脈瘤があるんだけれど、大動脈弁置換の手術もしなくちゃいけないので、そのオペ待ちの間の血圧コントロール
Labetalolで血圧と脈拍をコントロール
一方で、慢性の心不全で溜まりに溜まった水を利尿するために、Lasixの持続点滴

状態が落ち着いてきたので、セデーションをやめて無事に抜管
やれやれ、と思ったら、血圧がすすすーっと下がり始めた
2秒くらいのうちに、動脈血圧が１００代から88へ
プリセプターがいち早く異常に気づいて、ささっっと点滴ポンプに駆け寄りLobetalolを減量
そこで、９０代に落ち着いた
tisaneにいちいち事前説明している時間なんて、全くなかったのでした
やれやれ

こんな調子で、点滴調節は瞬時に判断、瞬時に調節するらしいんですが、
さっぱりそのコツがつかめない
ちょっと血圧が下がりかけて、「減らしますか？」と聞くと
「もうちょっと待ってから」と言われるし

あれれ？下がってきたカナ？
でも、もう少し様子を見ようかな、と思っていると
「減らそう」と言われるし

3回に1回も同意してもらえない
せめて、2回に1回くらいは「正解」を出せるようになりたい
。。。っていうか、全部「正解」じゃないと、あぶないじゃないかっ
tisane、大丈夫なんだろうか？？？

マネージャーとプリセプターと

朝9時頃、プリセプターに「10時から、マネージャーとミーティングになるから、時間が取れるようにケアを進めてね」と言われた
なんのミーティングですか？と聞くと、「ミッドポイント・エバリュエーション」とプリセプター
『ミッドポイント』　→　『ミドルポイント』　→って、中間地点じゃないですかっ

そうなんです、なんとオリエンテーションが始まって既にほぼ1ヶ月が経ってしまったようで
つまり、オリの半分は終わっちゃったわけです

マネージャーとプリセプターと私
3人集まってやることは、ひとつ・・・私の進捗状況の評価
超過密スケジュールのマネージャーが、「わざわざ」時間を割いてやるんだから
きっとやらなきゃいけない「決まり」にでもなっているんだろう

そんなことはどうでもよくって、
既に中間地点ということのほうが…汗
オリエンテーションの毎日の記録を見てみると、実際に病棟でオリをしたのは2週間と3日
残りの1週間と1日は「クラス」でした
でも、中間地点は中間地点
やっぱり、3人集まってミーティング

途中省いてポイントだけ
プリセプターからマネージャーへの報告は、一応tisaneは順調に進んでいる、でした
さすがは、プリセプターです・・・オリエンテーション期間は2ヶ月でいいと思うけれど、オリ終了の頃に延長が必要となればそれも可能、という約束を取り付けてくれました（やり手）
これで無理なくステップアップ　←安心している場合じゃないが・・・

もう一つ、来週か再来週あたりに、心外のオペ見学日を設けてくれるのだそうです
ただ今日程調整中
これも、プリセプターからの提案（さすが）

何しろ、超忙しいにもうひとつ超が付いちゃうくらい忙しそうなマネージャー
新人のことまではかまっていられないので
プリセプターの要求を聞くを信用するしかなさそうです

tisaneからの要望としては、ただ一つ
「点滴の練習をさせてくれ～～～」
手術が終わった患者さんは、挿管されたままウチの病棟へ
心血管作動薬を何種類も点滴しながら、だんだん状態が落ち着いていき、
抜管するのは、その夜か明け方
点滴がの量が次第に少なくなっていき、最後の点滴を止めても状態が落ち着くのが、朝の6時頃か9時頃

つまり
夜勤で採用されているtisaneの主な仕事は、抜管して点滴を調節しながら切っていくことなんです
なのに
日勤でオリエンテーションを受けていると、抜管して点滴もいらなくなった患者さんを
今度はステップダウン病棟に移せるようリハビリしたり、不必要な管を抜いたり
呼吸器や点滴に限っては、ほとんど機会がありませんでした

↑↑これでは、夜勤で働けないんじゃないですか？
というのが、マネージャーとプリセプターへの素朴な疑問

同じく新採用のうち、他の二人は準夜勤でのオリエンテーションなので
どんどん点滴の練習を始めているのです
tisaneはぜんぜん「順調」じゃないじゃない（？）ですかっ

ということで、残り4週間（予定）のオリ期間の最後の2週間は夜勤でオリエンテーション
その前に、できれば準夜勤でオリエンテーションを組んでみる、ということになりました

学習者の意見も尊重され、ホッとしたmid. point evaluationでした
しかし・・・ミッドポイントには変わりない・・・

思いっきり「新人」

おとといのオリエンテーションでは、inotropic（心血管作動薬）の調整がいよいよ登場
弁置換術後一日目の患者さんだったけれど、朝に引き継いだ時はまだ挿管されたまま
寝ているのか、起きているのか？？

おそるおそる声をかけてみる
すると、目を開いたし質問にもうなづいた
でも、そのまま、また目を閉じてしまった

inotropicは3種類
引き継ぐ時に、薬の名前や濃度、速度を読み上げて交替するナース2人が同時に確認することになっているので、「読み上げて」とプリセプターに言われた
・・・が、点滴がたくさんでラインが絡まって、なかなかはかどらないtisane
いかにも、新人…

使っていたのは、エピネフリンにノルエピネフリンに、例の「ネオ」
ネオスポリンじゃなくって、ハハハ
ネオシネフリン（フェニレフリン）ですっ
やっと、覚えたし
でも、使い方が分からない新人・・・

今日は、ちゃんと循環動態を観察するぞっ
と、モニターを見ると、緑や青や赤や黄色の数字がずらり
だんだん、慣れてきたモン
緑は脈拍
青は酸素飽和濃度
こい青は中心静脈圧
赤は動脈血圧
黄色はたしか・・・肺動脈圧のはず？？　　43/22
なんだか、へん？
あれ、正常値ってなんだっけ？？あれっ～～～～（動揺）
虎の巻をめくるけど、アセって探せない
すっかり、テンパっている新人…

まずは、呼吸器からの離脱を、と血ガスを検査室に送る
今度はちゃんとASAP（できるだけすぐに）の欄に印をつけました！
・・・と、プリセプターに「FiO2 45%, ACと書いて」と言われて気づいた
そうか、ベンチレーターのモードのタイプもちゃんと書くんだ
考えてみれば、当たり前
書かなきゃ、後から比較にならない
どっか、抜けている新人・・・

血ガスの結果がすぐにコンピューターにアップ
プリセプターに言われて初めてチェック
自分で考えて行動していない新人・・・

pHは低いし、CO2は高い
Uncompensated Respiratory Acidosis
先週習ったので、答えは分かっているけれど
いざ、呼吸器セラピストに結果を知らせるとなると「あの～、Respiratory Acidosisっぽいんですが、どう思います？」なんて、および腰
自信なさげな新人・・・

あとからふりかえると、自分でもあきれるほど「新人」していますっ
この後も、いろいろあったんです
先週習った、心伯出量を計る手順をすっかり忘れていたり
さらには、流血事件とか（動脈血採血で、血液飛び散らした・・・）
もう、みんなで笑っちゃってください

点滴教室

前に書いた、循環動態のビデオ
やっぱり、見つかりませんでした

"Average shelf life is 5 years. . ."と言われたんです
シェフル　ライフ？
本とかの保存期間？
なんか、薬の半減期 (Half life) みたい（笑
本にも、あるんだ、そういうの

つまり、古いのでもう無いのだそうです

そこで、頼みのツナは教育担当の人
新人4人の休みの日を合わせてみて、さっそく今朝担当係りに電話
アメリカ人にしては、ご親切にこんなエクストラの仕事を引き受けてくれました（ウレシ～）

2週間くらい先になっちゃうんだけれど、かえってその方がいいのかも
その頃には、きっと術直後の患者さんとかも見るようになっている可能性大なんです
そうすると、inotropic （心血管作動薬）も「いじる」可能性アリ・・・

ホントに「いじる」んです
ナースが、増やしたり減らしたり・・・

一緒に採用になったLちゃんなんて、興奮して言っていました
プリセプターが、あるinotropicの量を減らして、とLちゃんに言ったものだから
「まだ、できません」と断ったのだそう
そうしたら、
"She said, 'Pick a number'!!"←「好きな数字を選んで」

トランプのマジックじゃないんだから～
好きな数字ってわけではないでしょ～
なんか、根拠があるはずなんです

tisaneも、おとといPhenylephrinの点滴中の患者さんがいて、動脈の血圧が安定していたのでプリセプターが量を減らすことに
そこで、3mcgから2.5mcgに減量
これは、少量減らしたのでなんとなく納得

その15分後に、まだ動脈の血圧が高かったので「調節しましょう」とプリセプター
1.5mcgか1.0mcgかな？と思っていたら
"Stop" とプリセプター

3 → 2.5、で「 0」ですか？？
説明を求めても、「安定しているから」
だそうです・・・
やっぱり、pick a numberに近いものを感じたtisaneでした

クリティカルケア研修

えーっと
先週は3日間続けて、クリティカルケアの研修でした
全11回のうちの３，４，５です

３と５が、循環動態１と２
４は呼吸器管理
参加しているのは、系列病院のICUや心カテ室などに新しく採用・異動になった人たち、だいたい40人
教えるのは、系列病院の教育担当係りのナース
いわゆるEducational Nurseという人たち

循環動態・・・やっぱり、難しい
１と２を教えてもらっても、家に帰って復習することがいっぱい
Cardiac Outputは、Stroke Volume×心拍数
ところが、Stroke Volumeを決定するのは、
PreloadとAfterloadとContractility

で、Preloadはどうやって判断するか、なんて話になると
午後の授業も眠くなるヒマもないくらい、脳みそフル回転
回転しても回転しても、空回り・・・
授業が終わった後には、同僚と「どうしよぅ～～」

一緒に採用になった4人で、久し振りにお昼を一緒に食べたり
一緒に地下鉄に乗って帰ってきたりしたのは楽しかったけれど・・・

１と２をとっても、点滴の調整のことはちっとも理解できませんでした
点滴を扱えるようになるための理論を学んだ、という感じです
でも、実際には点滴が扱えるようにならなくちゃ、お仕事にならないし

そこで、講義をしてくれたナースに授業の後、血圧調整の薬の部分だけ説明してもらうように交渉
↓
「このビデオを見るといいわよ」とビデオを二つ紹介されました
系列病院のメインのオフィスの図書館にあるのだそう
ただ、貸し出しは、各病院の教育担当者を通じてのみ
↓
そこで、家に帰ってからウチの病院の教育担当者に電話
「こういうビデオを紹介されたのですが・・・」
↓
「だったら、この人に電話をしてみて」その図書館の係りの人の電話番号をくれました

なんだか、ビデオひとつ借りるのに、長い道のりなんです
そこで、この教育担当のナースに１，２時間のおさらいを特別にお願い
4人集まれる時に、薬について説明してもらえますか？と

これは、すんなりOKと言ってくれました
教育については、すごく力を入れているのは本当に助かります

明日、病棟に行ったら、4人分の勤務表を見てみよう
上手くお休みがあえばいいのだけれど・・・